您当前的位置：首页 > 主题内容 > 临床麻醉 > 综述与讲座
胸腔镜治疗自发性气胸的麻醉处理
时间：2010-08-23 17:18:17 来源： 作者：
| 近年来,电视胸腔镜手术（VATS）已广泛应用于临床。我院自2002年3月以来行VATS治疗自发性气胸26例，麻醉效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 26例患者中，男24例，女2例，年龄16～77岁，15例合并有不同程度的循环和呼吸系统疾病，有吸烟史者10例。术前常规行胸腔闭式引流。 1.2 麻醉与管理 术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。入室后，监测心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏血氧饱和度（SpO2），行右侧颈内静脉置管，测量中心静脉压（CVP），指导补液。麻醉方法：均采用咪唑安定2 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、琥珀胆碱100 mg依次静注，经口直视下插入35～39Fr双腔支气管导管（DLT）。根据患者手术部位选择左或右DLT，完成后用钳夹分隔听诊法判断导管的位置和双肺分隔情况，适当调整DLT至合适位置，特别是在患者侧卧位后，DLT的位置须重新审核。接Drager麻醉机行IPPV，潮气量（Vt）10 ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（Ti：Te）1：2，吸入氧浓度（FiO2）100%。麻醉维持：吸入1～2%异氟醚，微泵丙泊酚2～4 mg/（kg・h），间断追加维库溴铵和芬太尼。单肺通气（OLV）时，通气侧肺Vt 4～6 ml/kg，RR 16～20次/min，加呼气末正压（PEEP）5～10 cmH2O，其余参数不变；非通气侧肺接一组持续气道内正压（CPAP）简单系统，包括连续氧源、减压阀、压力表、湿化装置等，氧流量为5 L/min。术中用HP多功能监护仪监测ECG、BP、SpO2、PETCO2和CVP。 2 结果 全组平均手术时间为92 min，术中SpO2维持在93%～100%，PETCO2维持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平，术中失血在50～200 ml，均未输血。有5例在OLV后出现SpO2下降低于93%，其中3例系因DLT移位，用纤维支气管镜及时纠正后迅速好转；另2例无效，间断进行数分钟双肺通气（TLV）后再行OLV。手术结束后将患者送入PACU，待患者清醒、安静、血压稳定、Vt和SpO2基本正常后拔除DLT，送回病房，并予以静脉患者自控镇痛（PCIA）。有2例老年患者因术前肺功能减退合并冠心病，SpO2低于93%，更换DLT为喉罩通气（LMA），在自主呼吸下吸氧或给予（同步间歇指令通气）SIMV，观察3～6 h，SPO2在95%以上，顺利拔除喉罩。 3 讨论 VATS有创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，特别对心肺功能欠佳、不能耐受开胸手术的老年患者更为适用。而VATS成功的关键在于应用DLT以便术中OLV使术侧肺完全萎陷，给术者创造一个清晰的术野，缩短手术时间。但由于OLV时，非通气侧萎陷肺血流未相应减少且未能氧合而进入循环，造成静脉血掺杂，使得正常的通气/血流（V/Q）＜0.8,PaO2下降。对于OLV期间出现低氧血症，笔者的处理体会是：（1）通气侧肺采用小Vt 4～6 ml/kg，高RR 16～20次/min，同时加PEEP 5～10 cmH2O，可改善PaO2［1］。通气侧肺行PEEP可增加功能残气量（FRC），防止呼气末气道和肺泡关闭，改变V/Q值。（2）调整好RR，维持PETCO2在35～45 mmHg水平，不能过度通气，由于低碳酸血症将会增加通气肺的肺血管阻力，抑制非通气肺血管收缩（HPV）机制，增加分流和降低PaO2。（3）严密监测气道峰压，气压峰压突然增高，往往反映外科操作引起DLT移位，产生通气不足。应在纤维支气管协助下进行位置纠正。⑷对非通气侧肺行CPAP是处理低氧血症较可靠的方法，大多数患者PaO2可望恢复正常，合适CPAP为5～10 cmH2O。当然有条件亦可采用高频正压通气（HFPPV）［2］。（5）有报道，在非通气侧肺的气管导管开口处接一负压吸引管，调节适宜压力使肺完全萎陷，也可提高PaO2［3］。可能系因极大限度地萎陷非通气侧肺，减少了肺血管床，有利于非通气侧肺血流向通气侧肺再分布，从而降低肺内分流率（Qs/Qt），相应的提高PaO2。（6）在上述方法均无效时，则停止OLV改用TLV，待情况改善后再施行OLV，以确保安全。（7）术后行PCIA，对促进肺功能恢复、增加通气量及有利于咳嗽排痰、防止肺部并发症，具有积极意义。对老年患者要适当控制药量，加强术后访视，以免产生过多镇静和呼吸抑制。 ［参考文献］ 1 高岚,于德水,张京范,等.胸科手术中单肺通气期间不同通气方式的比较.中华麻醉学杂志,2000,11:658-660. 2 杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2001,588-591. 3 袁爱武,阳世光,李丽梅,等.胸腔镜手术单肺通期间非通气侧肺不同处理方法对动脉血氧和肺内分流的影响.中国内镜杂志,2004,7:72-82. |
|
|
[!--temp.pl--]