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嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会
时间：2010-08-23 17:18:18 来源： 作者：
| 1 临床资料 患者，男，29岁，体重78kg。因持续性血压增高，伴阵发性头晕、视觉模糊2年半，CT检查示腹膜后肿瘤入院。入院时BP160～180/90～100mmHg，HR110～120次/min。体检按右上腹部时，HR立即增加达140次/min，BP上升至250/120mmHg。ECT检查进一步证实为腹膜后单发肿瘤，MRI示肿瘤位于胰头和胰体后，约8cm×6cm×4cm，紧贴下腔静脉和腹主动脉，双侧肾上腺未见异常。诊断为腹膜后异位嗜铬细胞瘤，拟行手术治疗。术前应用酚苄明（10mg，每日3次）、美托洛尔（25mg，每日3次）及硝苯地平（10mg，每日3次）准备2周，平静时BP维持在140～150/90～95mmHg，HR100～110次/min。 麻醉前用药为哌替啶75mg，地西泮10mg及东莨菪碱0.3mg。入手术室后连接ECG及无创血压监测，测得HR105次/min，BP145/95mmHg。选T 11～12 椎间隙行硬膜外穿刺置管，平卧后行桡动脉穿刺置管监测血压;经右颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管及Swan-Ganz导管监测血流动力学。硬膜外腔注入15ml首次量后（局麻药含1%利多卡因、0.25%丁卡因），阻滞平面为T 4 ～L 2 ，然后以咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚1.5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg及芬太尼6μg/kg静注诱导麻醉。气管插管后行机械通气，吸入60%笑气-异氟醚及联合硬膜外阻滞维持麻醉。 在探查、分离肿瘤时，反复出现血压和心率剧烈增高和加快，收缩压最高达250mmHg，HR达165次/min。经中心静脉管以注射泵持续输注硝普钠0.5μg/（kg・min），并间断追加剂量控制血压、间断静注艾司洛尔及美托洛尔控制心率，术中总用量为硝普钠40mg，艾司洛尔960mg、美托洛尔70mg。肿瘤切除后，HR即降至85次/min，BP降至85/50mmHg，以0.5μg/（kg・min）输注去甲肾上腺素，维持BP在120/70mmHg左右。手术历时6h，术中输注红细胞800ml、血 浆600ml、补液3000ml，始终维持右房压在正常范围，术毕清醒拔管。术后以去甲肾上腺素持续输注2天维持循环。1周后痊愈出院。 2 体会 嗜铬细胞瘤可来源于肾上腺髓质或交感神经节，本例属主动脉旁的嗜铬体（Zuckerkandl organ）肿瘤，能分泌肾上腺素和去甲肾上腺素而影响循环系统，使血压增高，而且易发生快速心律失常，甚至导致心搏骤停。控制血压和快速心率是麻醉处理的关键。本例采用注射泵持续输注硝普钠，做到了定量、灵活、快速给药，结合应用较大剂量β受体阻滞剂，使血压和心率得到较好的控制。 有关嗜铬细胞瘤手术麻醉，硬膜外阻滞和气管内全麻均有成功的报道，本例采用硬膜外阻滞复合气管内全麻，具有镇痛完善和便于维持呼吸循环及术后苏醒快等优点。持续动脉压、中心静脉压及心排血量监测有助于及时控制血压、维持血容量和心泵功能。 术中分离或按压瘤体时易出现血压急剧升高，对于此种骤然增高的高血压，宜首选起效快、作用强的硝普钠控制。控制心率宜选艾司洛尔或美托洛尔，因其作用时效较短，易于随心率的变化即时调整剂量，有助于瘤体摘除前循环的维持。 |
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