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小儿骶管麻醉及术后镇痛
时间：2010-08-23 17:18:19 来源： 作者：
| 1 小儿骶管的应用解剖学特点 小儿骶管裂孔相对较大，体表标志明显，且骶骨背面平、骶角不突出易扪及，穿刺成功率较高，而且小儿骶管容积小，蛛网膜囊位置较低，局麻药物浸润完全，能够满足下腹部、会阴部以及下肢大部分手术的要求，并且连续骶管麻醉的应用，也可满足长时间手术的要求。但应注意小儿骶管内静脉丛丰富，如穿刺针过于锋利，可刺破或误入血管，再加上推药过快，压力过高，容易造成局麻药物入血，易产生局麻药的全身毒性反应，导致局麻药中毒。因此注药前，应认真反复回抽查看有无回血，及时调整穿刺针的位置。另外，小儿骶管内蛛网膜囊位置较低，如穿刺针过深，亦有误入蛛网膜下腔造成全脊髓麻醉的可能，所以应提高警惕［2］。它的禁忌证与硬膜外麻醉相同。 2 小儿骶管麻醉的穿刺方法 常用的方法有两种。（1）取侧卧位，常规消毒、铺孔巾，以22号套管针自骶管裂孔处穿刺垂直刺入达骨膜后，退针数毫米，针干渐向尾椎与皮肤呈20°~30°角方向前进，穿过骶尾韧带有突破减压感，再推进几毫米。进针不宜过深，一般以3~4cm为宜，新生儿、婴儿更浅些，避免过深刺破蛛网膜下腔，注气无阻力也无皮下气肿可确定针已进入骶管，抽吸无脑脊液或血液后缓慢注入局麻药等。（2）取侧卧位，常规消毒、铺孔巾，以22G套管针自S3~4正中处垂直穿刺，穿过骶尾韧带有突破减压感，注气无阻力也无皮下气肿可确定针已进入骶管，抽吸无脑脊液或血液后缓慢注入局麻药等［3］。（2）比（1）入路要操作简单，成功率高。 3 麻醉药的选择和剂量 3.1 麻醉药的选择［3，4］ 见表1。 表1 麻醉药的选择（略） 3.2 麻醉药的建议剂量 见表2。麻醉药的剂量可参考公式［5］：V（ml）=（D-15）/2+4或V=（D-13）/2+4。V（m1）：所需麻醉药量；D（cm）：骶裂孔至C7棘突的距离。 表2 建议剂量及参考阻滞水平［2］（略） 4 穿刺针的选择及骶部置管 普通22G针头由于针尖斜面大，误入血管（10.6%）和蛛网膜下腔的几率增多；短斜面针头误入血管的几率低（1.6%）；中空针头可将上皮、脂肪、血液带入椎管内［1］，理论上有形成上皮层肿瘤的可能，故推荐使用带针芯的20~22号穿刺针较为安全。骶部置管：用16号或18号的静脉套管针，可留置3~7天，一般年龄≤6岁，体重≥3.5kg；阻滞平面可轻易达到低胸水平，可采用影像学辅助下置管达特定的皮区，要特别注意导管的固定和穿刺部位的保护防止污染。 5 穿刺成功的判断方法 方法有注气试验、皮下握雪感试验、气泡压缩试验等类似硬膜外麻醉的试验；但可靠性极佳的是神经刺激仪，通过电生理反射来判定硬膜外腔，缺点是操作相对复杂。 6 局麻药误入全身的判断标准 在回吸无血的情况下，将1：40万~1：20万的肾上腺素加入局麻药中,缓慢注入，观察15~90s，主要阳性指标：心率增加≥10次/min；收缩压升高≥15mmHg；T波波幅增高≥25%（最可靠的指标），还要结合其他药物使用的情况（如：ISO、Ketamine等）进行综合判定；应用Bupivacaine时应注意其心脏毒性，Ropivacaine是新型长效酰胺类局麻药，具有比Bupivacaine更低的中枢和心血管毒性，且对运动阻滞程度相对轻［6］。 7 穿刺困难和注药困难的几种因素 可能有以下因素导致穿刺困难，如：体表标志不能扪及；骶骨背面下1/3与上2/3的夹角小；严重肥胖；骶骨畸形；骶裂孔闭合或缺如及尾骨过长等。 可能有以下因素导致注药困难，如：严重肥胖；缺乏经验；骶管曲度异常；骶裂孔闭合或缺如；椎管狭窄；进针的距离不够或退出；骨内注射；蛛网膜炎等。 8 可能的并发症 一般并发症包括：尿潴留，感染，神经损伤，低血压，呕吐等。严重并发症包括：局麻药毒性反应，蛛网膜下隙麻醉，全身性骶麻。法国和比利时的研究机构报道了5例小儿骶管或低位硬膜外麻醉后严重的并发症：1例四肢麻痹，1例截瘫，3例死亡。发现年龄都＜3个月，虽未得出局麻药与此有结论性的关系，但应引起足够的重视。 9 术后镇痛 在骶管麻醉的同时可将镇痛药加入到局麻药中进行术后镇痛，所以容易被患儿及其家长所接受。可单次给药或连续给药，选用低浓度的长效局麻药0.1%或0.125%Bupivacaine或0.2%Ropivacainne,二者都具有长效的优势。可联合镇痛药给药：如Ketamine、Tramadol、Clonidine、Opioid等［1］，但应注意术后的监护。 总之，小儿骶管阻滞麻醉止痛完善，肌松良好，手术野显露清楚，患者无痛苦，小儿苏醒较快，从而大大减少了单纯应用氯胺酮麻醉引起的并发症。因此，小儿骶管麻醉及术后镇痛不失为小儿下肢及下腹部手术的良好选择。 ［参考文献］ 1 李军，曾因明，李秀霞，等.不同药物骶管注入用于小儿术后镇痛的比较.中华麻醉学杂志，2002，22：754-5. 2 安钢.婴幼儿麻醉学.北京：人民卫生出版社，2002，580. 3 徐启明.临床麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，2005，125. 4 Y Gunes MD,M Secen MD.Comparison of caudal ropivacaine,ropivacaine plus ketamine and ropivacaine plus tramadol administration for postoperative analgesia in children.Pediatric Anesthesia，2004，14:557-563. 5 Joshi W,Connelly NR,Dwger M,et al.A comparison of two concentrations of bupivacaine and adrenaline with and without fentanyl in paediatric inguinal herniorrhaphy.Paediatr Anaesth,1999,9（4）:317-320. 6 Knudsen K,Beckman Suurküla M,Blomberg S,et al.Central nervous and cardiovascular effects of i.v.infusion of ropivacaine,bupivacaine and placebo in volunteers.Br J Aaesth,1997,78：507-514. |
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