您当前的位置:首页 > 主题内容 > 临床麻醉 > 综述与讲座

连续硬膜外麻醉应用于剖宫产手术的麻醉效果分析

时间:2010-08-23 17:18:19  来源:  作者:
1 资料与方法

  1.1 一般资料

  剖宫产产妇400例,年龄23~36岁,其中胎膜早破42例(10.50%),臀位38例(9.50%),前置胎盘22例(5.50%),头盆不称58例(14.50%),胎儿宫内窘迫52例(13.00%),先兆子痫9例(2.25%),骨盆狭窄畸形12例(3.00%),再次剖宫产26例(6.50%),其他141例(35.25%)。患者一般情况良好。

  1.2 方法

  术前常规肌注安定10mg,阿托品0.5mg。麻醉操作:所有患者均采用侧卧位,L2~3间隙垂直进针,向头端置入硬膜外导管4cm,麻醉药物为1.5%利多卡因与0.18%布比卡因的混合液(含1:20万肾上腺素)。首次用药10~15ml,用药后15min测得麻醉平面满意者开始手术;麻醉平面偏低者追加用药,但总量不超过20ml。切口上端疼痛者给予安定10mg和少量氯胺酮(用量25~1.0mg/kg)辅助麻醉,麻醉平面低于T10者用氯胺酮等维持麻醉(用量1.5~4mg/kg)。

  2 结果

  400例剖宫产中,麻醉平面上界在T4~5者17例(4.25%)、在T6~8者162例(40.50%),均无痛,肌肉松弛良好,未辅助用药;麻醉平面上界在T9~10者100例(25.00%),无疼痛感、肌肉松弛欠佳,未辅助用药;在T10偏下者117例(29.25%),切口上端感觉疼痛、腹肌紧张,加用安定及少量氯胺酮;T11以下者4例(1.00%),加用适量氯胺酮后完成手术,400例麻醉平面下界均满意。未辅助用药者共279例,占观察总数的69.75%,而辅助用药者121例,占30.25%。

  400例中,182例(45.50%)剖宫产患者术中出现明显牵拉不适,94例(23.50%)出现血压下降,32例(8.00%)出现仰卧位低血压综合征等症状,经过适当处理后完成手术。

  3 讨论

  3.1 连续硬膜外麻醉的优点

  本组400例剖宫产病例中,279例(69.75%)未用辅助药物顺利完成手术,117例仅辅以少量安定及氯胺酮,说明连续硬膜外麻醉具有止痛效果可靠,腹肌松弛良好,麻醉平面和血压较易控制等优点。同时该麻醉方法对胎儿呼吸循环无不良影响,可解除宫缩痛,对宫缩无明显抑制,肺部并发症少,术中易于观察和管理,设备要求不高,且费用低廉,因而成为产科剖宫产手术的首选麻醉方法。

  3.2 存在的问题

  本组400例出现较多的问题主要有麻醉不完全、血压下降、牵拉反应、仰卧位低血压综合征等,如果得不到及时处理就会给产妇带来痛苦,给手术操作带来困难,也会给胎儿带来不良影响。下面结合本文病例中观察到的主要问题加以讨论。

  3.2.1 麻醉阻滞不全

  常规硬膜外麻醉中95%的麻醉都可以达到完善的麻醉效果,但5%的患者可能出现阻滞不全,麻醉效果不完善[1]。阻滞不全的原因主要有:局麻药的浓度和容量不足,导管在硬膜外腔内扭曲或血块堵塞,导管前端在硬膜外腔内的位置不当,产妇侧卧抱膝困难,腰椎体屈曲不充分,麻醉师经验不足操作失误等。因此,工作中要认真操作,细心体会,不断积累经验,减少操作失误。置管顺畅无阻力,管腔内液体顺位引流畅快,通常可预测麻醉阻滞效果满意;反之则麻醉效果较差或失败[2]。

3.2.2 血压下降

  本组病例中94例出现血压下降,血压下降的主要原因为:(1)交感神经节阻滞后,小动脉扩张肌松弛,毛细血管及小静脉舒张,回心血量减少;(2)部分产妇胎儿娩出后子宫收缩不良,子宫出血较多;(3)术前患有先兆子痫,由于全身小动脉痉挛造成血压升高,当硬膜外麻醉后,血管扩张,出现血压下降。处理:对麻醉所致的外周血管扩张而引起的血压下降,主要采用扩容和血管收缩药。麻醉前首先开放上肢静脉,快速输入500ml液体,以减少血压下降,血管收缩剂选用对子宫血流量影响小的麻黄素。失血以补血为主[3]。经过这些对症处理,本组94例血压降低者均得到较好控制。

  3.2.3 牵拉反应

  交感干盆部由第1、2骶神经节发出,分布于盆腔和会阴脏器;副交感神经骶部副交感核发出节前纤维随骶神经2~4经行,分布于盆腔与会阴脏器[4]。当骶神经阻滞不全时,必然导致术中盆腔操作牵拉不适。连续硬膜外麻醉很难做到完善的骶神经阻滞,术中往往出现牵拉反应。本组病例中,有近半数的剖宫产患者术中有明显牵拉不适,术中辅以静脉注射度冷丁异丙嗪合剂,通过药物的镇静和抑制内脏牵拉反射作用,使反应减轻。

  3.2.4 仰卧位低血压综合征

  仰卧位低血压综合征也是本组病例中的常见症状,由于子宫(胎儿、羊水、胎盘)在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉,阻碍血流回心,使血压降低。本组仰卧低压综合征发生率为8.00%,多数人症状发生在仰卧后1~10min,有些患者术前已有症状,易于及时发现和处理,但更多的患者并无明显症状,只能在麻醉中根据患者出现的相应症状进行诊断和处理。其症状主要表现为头晕、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、出冷汗、打哈欠,检查血压降低、脉率加快等。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋,而下腔静脉在脊柱前右侧,立即将右臀部垫高,使子宫左移,解除下腔静脉压迫,快速输液,综合处理,症状即可好转。笔者注意到,在手术麻醉穿刺成功注药后,常规将手术台左侧倾斜15°左右,对减少仰卧位低血压综合征的发生能有较好的预防效果。

  【参考文献】

  1 刘娟娟.小剂量氯胺酮在剖宫产中的应用.河南外科学杂志,2005,11(2):59-60.

  2 李守莉,廖一陶.影响硬膜外麻醉效果的两个因素探讨.四川省卫生管理干部学院学报,2002,21(3):174.

  3 张兰梅,戴顺芳,潘丽莹.腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压的预防和护理.现代医院,2005,5(8):95.

  4 魏绪庚,田素杰,石宝瑞.麻醉治疗学.北京:科学技术文献出版社,1998,170.

来顶一下
返回首页
返回首页

本周热点文章

站内搜索: 高级搜索
关于我们 | 主编信箱 | 广告查询 | 联系我们 | 网站地图 |