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妇科内镜手术的麻醉
时间：2010-08-23 17:18:21 来源： 作者：
| 内镜手术较传统的直视手术而言具有创伤小；对机体内环境干扰轻；手术并发症和死亡率低；住院时间短和节省医疗费用等优点。随着医疗设备仪器的进步和对病人解剖、病理、生理认识的不断更新，在内镜下施行的手术种类和范围不断增加，手术涉及的人群也不断扩大，病人的病情和全身情况的差别随之不断增大，对麻醉的要求越来越高。 一、 宫腔镜检查和手术的麻醉 (一)、概述 宫腔镜是纤维内镜，将窥镜放入宫腔内，可直视观察子宫腔内部结构和病变。新型的宫腔镜已采用高亮度纤维冷光源，通过微型摄像头将宫腔图像借电视屏幕显示。宫腔镜不仅能及时、准确地诊断，同时还可以手术治疗。它是诊疗功能性子宫出血及其他腔内良性病变的有效手段。 宫腔镜有两种基本制作技术：接触镜与广角镜，分别取决于镜头和焦距。接触镜通常不需要扩张宫颈和宫腔，仅供临床诊断使用，检查简便但视野有限，不需要麻醉与监测，可在门诊实施。广角宫腔镜应用复杂精细的设备，为了能更好的窥视宫腔，常需要扩张宫颈，同时应用气体（CO2）或液体作为膨宫介质扩张宫腔，达到满意视野，便于镜检诊断及手术治疗，因此需要麻醉与监测。 (二)、膨宫介质及灌流液吸收的不良反应 宫腔镜用于临床诊疗的关键是宫腔的充分膨胀和视野的清澈无血，所以无论是用于诊断还是手术，宫腔镜都需要适宜的膨胀介质。用于膨宫的介质有三种 ① 气体（CO2） ② 低粘滞度电解质溶液（平衡液），低粘滞度非电解质溶液（5％葡萄糖、甘氨酸、山梨醇或甘露醇） ③ 高粘滞度液体（右旋糖苷-70）。目前临床常用5％葡萄溶液作为膨宫介质。 CO2为无色气体，它使用简便，但需要有适当的气体膨宫机，气体膨宫机可持续注气，预设压力后，气体流速自动调整到最适程度，可避免压力过高引起的并发症。CO2膨宫最大流速为100ml/min，最大宫腔压力为200mmHg，最适宜的流速为40-60 ml/min，最适压力为40-80 mmHg。腹腔镜气腹机是以L/min提供腹腔压力，远高于宫腔镜膨宫的流速，因此禁用于宫腔镜。CO2是理想的宫腔镜检查的膨宫介质。它有较低的折射率，所以视野清晰，无需扩宫可使患者在局麻下完成检查。但是CO2气泡可与血液混合形成泡沫影响视野，它还可以使内膜在宫腔内漂浮影响病理取材，对于多产妇和曾行宫颈锥切的患者，气体返流可影响术者观察，故不适合用于治疗性手术。CO2膨宫并发症主要是大量CO2吸收引起的高碳酸血症酸中毒；如果气体膨宫机使用不当，压力过高不仅有气栓的危险还可能造成输卵管破裂，输卵管积水和膈破裂等严重并发症。 宫腔镜电切手术需要持续灌流状态以显示良好视野，大量液体膨宫介质可以从宫腔术野开放的静脉吸收入血。子宫是一个有一定厚度和潜在腔隙的器官，需要较高的膨宫压力扩张宫腔。另外，子宫壁具有非常丰富的血液供给，因此在持续加压下使用低粘滞度液体膨宫介质可使大量灌流液通过子宫血管床吸收入血，引起患者心动过缓、高血压，随之出现低血压、恶心、呕吐、头痛、视力障碍、兴奋、精神紊乱等类似于泌尿科“TURP”综合征的临床症状，被称之为“TCRE”综合征。这些均起因于稀释性低钠血症和血浆渗透压的降低。如果不及时诊治，可导致癫痫、昏迷、虚脱甚至出现生命危险。其发病机制是由于在持续正压下灌流液吸收导致高血容量，循环系统血钠水平降低。正常情况下，钠离子和其他阳离子对血浆渗透压起决定作用，血钠的迅速降低，导致血浆胶体渗透压的快速降低。随着手术时间延长，组织切除范围增大，吸收越多，最终导致游离水的增加，发生急性水中毒。急性稀释性低钠血症可致中枢神经系并发症，脑组织损害以至呼吸暂停。低粘滞度的灌流液都可产生“TCRE”综合征，其发生率约为5-10％。另外甘氨酸膨宫液可能引起氨中毒，并在尿中出现甘氨酸结晶，亦可能出现视力变化；5%甘露醇膨宫液使凡接触过的部位在液体干燥后形成一层粉末，其利尿和脱水作用同时也可引起术后低血压；5％葡萄糖作为膨宫液，术后血糖明显升高，对于糖尿病患者及老年患者不宜使用5％葡萄糖进行手术灌洗，但有研究表明，一过性血糖增高可部分抵消细胞外低渗状态，使细胞外水向细胞内移动，可缓解细胞内肿胀，降低低钠血症反应的出现，是目前较为经济，安全的膨宫液。 高粘度膨宫液介质——右旋糖苷-70（Hyskon）是32％右旋糖苷-70与10％葡萄糖混合液，因粘度高与血不融，视野清晰。Hyskon在血管内吸收可引起过敏性休克。Hyskon液用量﹥500ml吸收可引起肺水肿和出血性紫癜。Hyskon不同于低粘度灌流液，不会引起水中毒，它是通过改变胶体渗透压而导致液体不平衡。 无论是低粘滞度还是高粘滞度膨宫液的吸收量均取决于手术进程，所施压力的高低，手术医师的经验和速度，缩短手术时间应作为综合性预防措施之一。麻醉医生应密切监测患者的生命体征，预防和处理可能发生的并发症。 (三)、麻醉处理与监测 1、麻醉选择 宫腔镜检查刺激较小，无需麻醉。宫腔镜手术的麻醉选择取决于① 病人的精神心理状态能否合作； ② 病人的一般状况能否耐受麻醉 ；③ 手术医师的要求与熟练程度以及手术时间的长短。术前应做好充分的术前准备包括详细询问病史有无特殊合并症，有无心脏病及过敏史等。宫腔镜手术的刺激仅限于宫颈扩张及宫内操作，其感觉神经支配前者属骶2-4，后者属胸10-腰2。麻醉可选择 ①局部区域阻滞麻醉（手术医师行宫颈旁阻滞）②椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞，连续硬膜外阻滞或联合麻醉）：一般选择L2-3或L3-4作穿刺点，神经阻滞范围应达T10-S5，待麻醉平面基本固定后，患者截石位行手术。③全身麻醉：由于宫腔镜手术时间较短,可采用全凭静脉全身麻醉。小剂量咪哒唑仑，异丙酚和舒芬太尼联合应用，不仅效果确切而且术后苏醒迅速，多数病人可在不插管的情况下完成手术，术中需要麻醉医生密切监测患者各项生命体征指标。较长时间的手术或患者全身情况较差不能耐受椎管内麻醉的患者可施行喉罩下或气管内插管全身麻醉。 2、麻醉管理 宫腔镜手术除了常规监测与输液外，主要应注意膨宫介质的不良反应与手术可能发生的并发症。①机械性损伤： 宫颈撕裂或子宫穿孔，一旦发生损伤应立即停止操作，如出血少，可给宫缩剂，止血药，抗生素，明胶海绵塞入宫腔或重新电凝止血。 ②气栓或水中毒： 应用CO2气体作为膨宫介质，有发生气栓的危险，一旦出现气急、胸闷、呛咳等症状应立即停止操作，给予吸氧及对症处理，维持呼吸和循环功能的稳定。应用大量低粘滞度灌流液时，液体大量吸收入血可导致血容量过多及低钠血症，严重者表现为急性左心衰和肺水肿。术中应密切监测与评估体液平衡情况，有报道在膨宫液中加入乙醇，监测呼出气乙醇浓度可提示膨宫液吸收程度。一旦发生水中毒，应立即停止手术，给予吸氧、利尿剂、纠正低钠等电解质失调及其他对症处理。为预防其发生，术中应采取有效的低压灌流，控制手术时间。③ 迷走神经紧张综合征：宫腔镜检查和手术可发生迷走神经紧张综合征。该反应源于敏感的宫颈管受到扩宫刺激传导至Franken-shauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床症状，表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。对有宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防，阿托品有一定预防和治疗作用。 二、腹腔镜手术的麻醉 腹腔镜起源于20世纪初期，于70年代发展应用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。随着对病理生理的了解和解剖知识的增加，以及设备的改善，使腹腔镜手术适应人群越来越广泛，此外，由于腹腔镜手术术后的多种优点，腹腔镜手术被越来越多的患者接受。腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。麻醉医生对于操作过程中的气腹导致腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的，必须有意识的避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 （一）、人工气腹的种类 腹腔镜手术为了充分暴露手术野，有利于手术医师操作，常需应用气体行人工气腹。理想的人工气腹的气体应有以下特性：无色、无爆炸、无燃烧、不吸收或吸收很少、如有吸收对生理影响小且排泄快、无助燃作用、误入血管内气栓的发生机会小、在血中溶解度高。 到目前还没有一种气体能完全符合要求，常用的气体如下： 1、氦气：一种无色、无臭及无味的惰性气体，不爆炸、不燃也不助燃。气腹后对循环、呼吸功能影响也小，也不会发生呼吸性酸中毒，但血中溶解度比CO2小，同时气栓发生的危险大。因此不常用。 2、氩气：一种惰性气体，不爆炸，无燃烧，人体应用较少，在猪实验中发现氩气气腹后，对循环、呼吸功能稳定。血中溶解度比CO2小，且价格较贵。 3、氮气：对循环、呼吸功能影响小，但在血中溶解度比CO2小，气栓的发生率高。 4、氧化亚氮：氧化亚氮的弥散性强，易引起肠管扩张，影响手术操作。注入血管易发生气栓，如腹腔镜手术损伤肠腔时肠腔气体与氧化亚氮相互作用有助爆的危险，氧化亚氮还可引起弥散性缺氧。因此，临床上不常用。 5、空气：吸收后对人体生理影响小，有助燃和气栓发生的危险。 6、氧气：氧的弥散性较差，易保留在腹腔，因而可产生良好的腹腔扩张及术野显露，但却限制了电灼器的使用。 7、二氧化碳：CO2是气腹首选气体，理由是在血中溶解度高，使用电器和激光等也不爆，也不燃和助燃，吸收和排泄也快，很少发生气栓，且价格也低，最大的缺点是CO2经腹膜吸收后可发生高碳酸血症。 （二）、气腹对人体生理功能影响 1、呼吸功能变化 腹腔镜手术中呼吸功能变化主要有功能残气量（FRC）、胸肺顺应性（CTOT）、氧合以及CO2内环境稳定的变化。 ⒈ FRC与CTOT ：仰卧位时，病人功能残气量减少0.7-0.8L，全麻后进一步减少0.4-0.5L ,共降低约20%，结果使FRC可能减少到低于闭合气量（CV）。FRC降低幅度与体型有关，肥胖者降低50%，腹腔镜手术时增高的腹内压（IAP）扩张腹腔，导致横隔上移，胸内压升高，肺的扩张受限，亦使FRC降低，通气血流比例（V/Q）失调，A-aDO2增加。平卧位腹腔充气CTOT即时降低30%-50%，气道峰压和平台压升高，但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性不随患者体位倾斜而改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变，因此监测顺应性和压力容量环有助于分析导致气道压力增高的原因，如支气管痉挛、肌肉松弛度的改变等。胸肺顺应性（CTOT）不随时间延长而变化，在气腹放气后，肺顺应性和气道压又回到基线水平，提示腹腔充气横膈抬高使CTOT降低而病人的体位对肺的顺应性影响不大，ASAⅢ-Ⅳ级病人也相似。腹腔内充气使Paw增加，Paw增高时很难测定CTOT变化，吸气末平台压可反应CTOT变化，气腹时平台压增加36%f69%，平台压突然变化提示严重并发症，腹腔镜气腹后需增加每分钟通气量（MV）以维持PETCO2在正常范围。头低位可加重肺膨胀不全，导致功能残气量（FRC），胸肺顺应性（CTOT）和肺总量的下降，肥胖，年老或虚弱的患者这些改变更为显著。 ⒉ 氧合：全麻过程中，多数病人的氧合作用受到影响。升高的IAP可能压迫到肺的基底段引起肺不张和通气、灌注比例失调，损害气体交换。ASAⅠ~Ⅱ级病人气腹后有CTOT及CO的变化，但可维持PaO2正常。由于CI降低影响氧输送，同时伴有乳酸性酸中毒时会影响动脉氧合。ASAⅢ~Ⅳ级病人有明显SvO2降低。 ⒊ CO2内环境变化：CO2气腹后可使血中CO2升高造成高碳酸血症。气腹初期30分钟，CO2气腹量高达27±2.5L，CO2输送到肺增加30％。ASAⅠ~Ⅱ级病人MV增加12%-16％，使PaCO2维持正常。腹腔镜手术时CO2升高的原因有：① 从腹膜腔大量吸收 ② V/Q比率失调，生理死腔增加，可能与腹膨胀，病人体位，机械控制呼吸以及CO下降有关，肥胖与ASAⅡ-Ⅲ级病人易发生 ③ 代谢增加：如自主呼吸被麻醉剂抑制 ④ 意外事件：如CO2气栓、气胸、CO2皮下气肿或纵隔积气、气管导管误入支气管致单侧肺通气等。术前肺功能第1秒呼气量（FEV1）及肺活量（VC）降低者以及ASAⅢ-Ⅳ级病人应加强PETCO2或PaCO2的监测。动物试验及临床观察CO2气腹时PaCO2明显增加，而用氦气气腹时PaCO2维持正常，说明CO2气腹引起高碳酸血症的主要机制是CO2的吸收而不是气腹所致腹内压增高的机械反应。因此，使用代谢监测仪直接测量CO2清除率（VCO2），发现在健康患者头低位的妇科腹腔镜手术中（腹内压为12-14mmHg），生理死腔无明显改变，而VCO2增加20-30％。某种气体的吸收取决于气体本身的弥散性、吸收区域和腹膜腔壁的灌注情况，CO2的弥散性比较高，大量的CO2吸收入血，随之带来PaCO2的升高。腹腔镜操作中呼吸功能的改变可能同样导致CO2张力增高。由于患者体位以及腹腔压力增高导致的气道压力增高造成通气血流失调。Lister等研究了猪的VCO2和腹腔内CO2充气压力的关系。他们发现在腹内压（IAP）达到10mmHg时，VCO2和PaCO2同时增高。随着IAP的增高，由于呼吸死腔的增大，PaCO2的升高未伴有VCO2的升高，即Δa-ET CO2梯度增宽。因此，如果未能随增加的呼吸死腔而调节机械通气，肺泡通气量会下降而PaCO2却会增高。尽管在健康患者，PaCO2升高的主要机制是腹腔内CO2吸收，但在存在心肺疾病的患者，通气改变同样会导致显著增加PaCO2。 19. 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