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许多下腹部以下手术,往往牵涉麻醉的范围广(如直肠癌根治术、全子宫切除术等),以往多采用双管法硬膜外阻滞,该法存在操作繁琐、损伤大、麻醉用药量大等缺点,用于全身麻醉费用又偏大;急诊剖宫产手术要求起效快,以便能迅速解除胎儿宫内窘迫,又便于术后止痛。2000年后我们采用腰-硬联合麻醉(CSEA)很好地解决了这个问题,并克服了以上缺点,取得优良的效果,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 全组1104例,男302例,女802例,年龄最大86岁,最小12岁,其中70岁以上25例。其手术分布情况见表1。 表1 1104例患者手术分布情况 (略) 注:下腹手术不包括剖宫产,以下同 1.2 方法 [1] 麻醉前输入平衡液300~500ml。用腰麻-硬膜外联合穿刺针于L 2~3 或L 3~4 进行穿刺,注入单次腰麻(SA)后,置入硬膜外导管。麻醉药为1%丁卡因1ml+10%葡萄糖液1ml+3%麻黄素1ml,注药时间为15~20s,麻醉效果不足时,硬膜外麻醉(EA)追加1.5%利多卡因。单侧下肢手术采用单侧SA。剖宫产麻醉后,右臀垫高10cm。术中常规吸氧,连续监测BP、HR、ECG、SpO 2 等。用体表针刺法,定期测定麻醉后镇痛平面,通过调节患者体位及硬膜外追加药物对麻醉平面做一定调整。如果血压下降超过基础值的20%,可加快输液,并给麻黄素10~15mg。 1.3 统计学方法 所有数据以ˉx±s表示,统计学处理以t检验或χ 2 检验,P<0.05为差异有显著性。 2 结果 硬膜外麻醉失败4例,腰麻失败3例,麻醉不能满足手术需要9例,总有效率为98.55%,硬膜外穿刺穿破脊膜而致头痛1例。腰麻后阻滞平面满足手术要求的时间为(8.26±2.14)min,维持时间为(96.32±16.64)min,下肢运动阻滞可达BromageⅢ级。下腹手术与剖宫产麻醉面积相似,但腰麻药用量差异有非常显著性(P<0.01),见表2。与其他各组相比,剖宫产患者腰麻后低血压出现时间早(P<0.01),发生率高(P<0.01),见表3。下肢手术采用单侧腰麻后,低血压发生率低。70岁以上老人,由于严格控制腰麻药量和麻醉平面,其低血压发生率与其他组相比(除剖宫产组外),差异无显著性(P>0.05),见表4。 表2 腰麻、硬膜外用药量及麻醉平面 (略) 注:剖宫产与下腹手术相比, △ P<0.01 表3 腰麻后血压下降的发生率与发生时间 (略) 注:血压下降指收缩压下降>30mmHg或超过基础值的20%,剖宫产组与其余各组相比, * P<0.01 表4 麻醉后血压下降与年龄之关系(略) 注:组间比较,P>0.05 3 讨论 CSEA具有脊麻和硬膜外麻醉的双重优点,可在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维。其起效迅速、阻滞完善,并可行持续给药及术后镇痛 [2] 。由于采用细的“针内针”穿刺,加上部分患者硬膜外用药、术后硬膜外止痛药物的持续注入及止痛药本身的作用,术后头痛发生率低 [3] 。腰穿针经硬膜外穿刺针进入,不再与皮肤接触,避免了将异物带入蛛网膜下腔可能引起的无菌性炎症。CSEA时,麻醉效果主要由SA提供,硬膜外通路仅用于SA效果不全或长时间手术,如直肠癌手术或妇产科恶性肿瘤行盆腔清扫时,麻醉平面上界的消退往往比较快,此时,硬膜外导管及时追加局麻药,可弥补SA的不足。 CSEA用于剖宫产,副作用为麻醉后低血压。其主要原因为腰麻后短时间交感神经被广泛阻滞,周围血管扩张,加之巨大子宫对下腔静脉的压迫,影响回心血量,部分患者的心血管功能不能代偿所致。本组剖宫产低血压发生率为26.79%。术前充分补液,严格控制腰麻药用量,采用使子宫左移体位,对血压降低及时处理,则其剖宫产娩出的新生儿的情况都是良好的 [4] 。 对于老年人及体质较差的病例,麻醉用药量适当减少,避免阻滞平面上升过快、过广,采用CSEA仍然安全有效。单侧下肢手术采用单侧腰麻,对循环的影响更轻,但术中仍应加强循环功能的监测,及时补充失血量,纠正低血压。 参考文献 1 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志,1993,6(4):8-11. 2 陈晓菲,方力,唐宁,等.联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用.中华麻醉学杂志,1998,18(1):42. 3 顾正峰,胡毅平,王桂龙.腰-硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察.临床麻醉学杂志,2005,21:209. 4 洪方晓,张利平,马宁,等.0.5%布比卡因脊麻-硬膜外联合麻醉在剖腹产中的应用.临床麻醉学杂志,1999,15:174. |
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