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前后联合入路颈椎肿瘤手术的麻醉经验
时间：2010-08-23 17:18:24 来源： 作者：
| Anesthesia for Cervical Spinal Tumors Resection via Anterior-posterior Access Yan Xiao-di, Li Yong-hua, Zhu Qiu-feng, Shi Xue-yin (Department of Anesthesiology, Changzheng Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200003, China) Abstract： Objective To summarize the experiences in anesthesia for cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access and reconstruction. Methods Treatment (cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access under anesthesia) was retrospectively analyzed in 31 patients with cervical spinal tumors, who were admitted to our hospital between Aug. 2006 and Oct. 2007.Results There were two patients with blood transfusion-induced anaphylaxis and there was no perioperative death. The average blood loss was 1200 ml. Conclusion It is important to prevent the blood loss during cervical spinal tumors resection via anterior-posterior access. Predicting and treating blood transfusion-induced anaphylaxis in time is crucial for the operation, and meanwhile, the respiratory management needs to be paid attention to. Key words： cervical spinal tumor; anesthesia; anaphylaxis; respiration 在脊柱外科领域，脊柱肿瘤的手术难度较高，颈椎肿瘤手术又是脊柱肿瘤手术难度的“塔尖”，该部位被形容为“生命禁区”，与之相关的麻醉管理经验也较缺乏。2006年8月—2007年10月我科完成颈椎肿瘤手术麻醉31例，无1例术中死亡，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组颈椎肿瘤患者31例，男23例，女8例，年龄37~68岁，平均47.6岁。其中原发性颈椎肿瘤5例，颈椎转移性肿瘤26例，所有手术均在气管插管全麻下完成。 1.2 麻醉管理 1.2.1 麻醉监护 所有患者入室后常规监测ECG（心电图5导）、SpO2（脉搏氧饱和度）、PETCO2（呼气末CO2分压），而后清醒状态下经左桡动脉穿刺置管，测ABP（直接动脉压），年龄较大，全身情况较差的测CVP（中心静脉压）。肿瘤切除过程中，间断测定血气、电解质和血常规，根据结果适当调整，维持内环境稳定。 1.2.2 麻醉诱导 诱导用药采用咪达唑仑1~1.5 mg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg，经鼻气管插管，对颈椎肿瘤节段较高、颈椎活动受限、张口度较小的患者选择清醒下纤维支气管镜插管，气管插管常规采用加强钢丝导管，所有加强钢丝导管在确定位置准确、听诊双肺对称后，先用胶布妥善固定，然后用3M贴膜封贴胶布，同时给患者眼睛涂眼药膏，口中塞小纱布。 1.2.3 麻醉维持 间断推注芬太尼25~50 μg/h、罗库溴铵10 mg/h，吸入1%～1.5%七氟烷复合50％N2O。维持适当的气道压和PETCO2，保持心率和血压以及CVP的稳定。常规开放左右股静脉进行补液。手术开始后，根据患者的情况适当进行稀释性扩容。在此基础上，手术开始后1 h 内，输入15 ml/kg 的6％羟乙基淀粉（HES），随后术中丢失的血液以等量的HES代替，而尿液与经创面蒸发的水分以乳酸钠林格液替代，保持机体血容量基本呈术前的超容状态。当Hb＜90 g/L 时输入红细胞悬液，使HCT保持在30%以上。在肿瘤切除阶段，运用控制性降压手段，通常采用静推拉贝洛尔、亚宁定等血管活性药物复合吸入全麻药，将收缩压降至80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均动脉压降至60 mmHg 左右（年龄大、既往有原发性高血压病史者，可适度提高控制性降压的目标值，平均动脉压在80 mmHg）以减少出血。 1.2.4 术后 手术结束后，在患者清醒、肌力恢复、吸空气5 min 氧饱和度92％以上时方可以拔除气管导管。本组31例患者全部拔管后送回病房。 2 结果 31例患者中有2例发生重度输血过敏反应，无1例术中死亡，全部清醒拔管送回病房，手术平均出血1 200 ml，其中4例未予输血 。 3 讨论 颈椎肿瘤90%以上都是转移性的肿瘤，因此患者在行颈椎肿瘤手术时，多数全身情况较差，心肺功能不佳，加之颈椎前后入路肿瘤切除术出血多、体位特殊、因此麻醉要求较高，我们选择气管插管静吸复合麻醉［1］。加强钢丝导管内衬螺旋钢丝，有很强的柔韧性，在各种体位下都不易打折，同时作者在胶布固定导管的基础上，用3M贴膜进一步封贴胶布，防止在俯卧位时流出的唾液浸湿胶布，导致胶布脱落，也可以预防体位变换时胶布的松动，大大提高了气道管理的安全性。麻醉诱导插管时，头不宜后仰，以免因颈椎伸展致脊髓受压。全麻诱导，一般以快诱导插管为主。若遇插管困难者，可经纤支镜下插管。颈椎病变伴高位截瘫者（T4以上）易产生低血压和窦性心动过缓，麻醉诱导前后应密切监测ECG和血流动力学，补充有效循环血容量。 3.1 血液稀释和控制性降压 颈椎肿瘤手术中一个最为严重的并发症是大量失血，手术入路的显露阶段出血通常较少，主要的出血大都出现在肿瘤的切除阶段，一般都要达到1 000 ml 以上，其出血的特点是在切除肿瘤的短时间内就可能有大量失血，出现血压迅速下降，心率增快，如果处理不及时可能导致心搏骤停［2］。因此针对大量失血应采取综合措施，如血液稀释和控制性降压等。作者主张在麻醉开始后，就进行超容性血液稀释，术中保持机体血容量基本呈术前的超容状态，由于血液得到稀释，故手术出血时血液中有形成分的丢失减少，适度的血液稀释还有利于氧的输送。作者多采用6%羟乙基淀粉作为替代溶液，因其输入体内后，溶液中的高分子量颗粒被血清α淀粉酶不断酶解从而补充中分子颗粒，有效维持血浆胶体渗透压，达到4～8 h 的循环稳定作用［3］。在肿瘤切除前还应综合应用各种降压方法将血压降至一定范围内，合理地控制性降压可以减少术中失血量。临床工作中可多采用亚宁定或拉贝洛尔复合七氟烷，亚宁定扩张血管，降压效果明显，而对心率影响较小；外科医生在颈椎神经根部位操作时，由于直接牵拉神经根，患者经常会出现血压高、心率快，此时单凭加深麻醉，效果欠佳，而小剂量（2.5~5 mg）的推注拉贝洛尔则可有效维持循环稳定，减少出血。此外，还可通过静滴部分止血药物如维生素K，止血芳酸等减少肿瘤表面渗血量，从而达到减少失血的目的。 3.2 输血过敏反应 麻醉后常规开放左右两路股静脉，为大量输血做好充分的准备。一般以输注红细胞悬液搭配新鲜冰冻血浆（FFP）为主，尽量使Hb不低于9 g/L，HCT不低于30%。但输血时要严密观察患者心率、血压以及皮肤表面，警惕是否有过敏反应发生。本组患者中有2例发生重度输血过敏反应，均发生在肿瘤切除、大量快速输血时，其临床表现前期为无诱因下血压的不稳定，忽高忽低，紧接着皮肤出现大片块状荨麻疹，高于皮肤，血压降低明显，收缩压甚至降至60 mmHg，而气道压力却无明显变化［4］。在静推、皮下注射肾上腺素，利尿，适度纠酸后，血压逐渐趋于稳定，术后2例患者均清醒。由于颈椎肿瘤手术患者术中全身均覆盖无菌单，观察过敏反应较为困难，因此我科一般在麻醉诱导后常规静推10~20 mg 的地塞米松，10%葡萄糖酸钙10 ml 预防，输血时要密切关注血压、心率、气道压力的变化，尤其是当血压较低而又无其他明显诱因时应高度怀疑输血过敏反应，及时有效处理后，预后多数较好。 3.3 体位变化 体位变动时要多加小心，警惕体位改变导致循环灌注不足引起心搏骤停。绝大多数前后入颈椎肿瘤手术一般先行颈前路肿瘤切除植骨内固定，然后变换体位改行后路手术，此时务必补足血容量，将收缩压升至100 mmHg 以上方可改换体位，搬动和翻身放置病人体位时应动作轻柔缓慢，切忌突然，应多人协助，确保头颈合理位置，并且边翻体位边注意ABP监护，及时处理可能出现的体位性低血压，否则可能发生意外，甚至心搏骤停［5］。另外气管导管在俯卧位下容易脱出，应在翻身前仔细固定气管导管并确认其位置。另外要防止术后眼睛失明，其原因主要是由于俯卧位眼压增高和术中血压过低造成，因此俯卧位时合理运用石膏床防止眼睛受压。 总之，前后入路肿瘤手术的麻醉非常复杂，需要关注患者的一切情况，注意气道的管理，术中要采取综合措施，处理肿瘤切除时的大量失血，同时做好输血过敏的预防及抢救。 【参考文献】 ［1］ 肖建如.脊柱肿瘤外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2004:223-226. ［2］ 朱秋峰，袁红斌，徐振东，等. 脊柱肿瘤手术的麻醉处理［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（7）：519-521. ［3］ 刘克玄，黄雄庆，陈秉学，等.急性超容性血液稀释应用于围手术期节约用血的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（2）：71-74. ［4］ 李申一，张贵斋. 严重输血过敏反应1例［J］.广东医学，2005，7：985. ［5］ 庄新良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2003: 1347-1348. |
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