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下肢动脉硬化闭塞症人造血管旁路移植术麻醉
时间：2010-08-23 17:18:25 来源： 作者：
| 随着国人饮食结构的改变（摄入含脂食物增多）、人均寿命的延长以及检查诊断技术的改进，下肢动脉硬化闭塞症的患者有增多趋势。其主要症状是间歇性跛行、静息疼痛，甚者肢体远端溃疡或坏疽，严重影响病人生活质量。由于本病多见于中老年病人，大多伴有心血管病、糖尿病和呼吸系统疾病，在麻醉处理非同一般下肢手术，笔者就67例下肢动脉硬化闭塞症人造血管旁路移植术麻醉报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料 本组ASAⅠ～Ⅲ级67例，其中男53例，女14例，年龄53～87岁，平均（6758±718）岁。大于69岁以上（41例）占6119％。体重46～90 kg。按Fontaine分类法临床分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例。67例中病变累及单侧肢体57例，双侧肢体10例，共77条肢体。其中9254％(62/67)为初次手术治疗；5例是再次手术治疗。全组伴有高血压43例，糖尿病8例，冠心病13例，肾功能不全2例和脑梗死史6例。伴有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘5例，肺功能检测阻塞性通气功能障碍6例。有长期吸烟史者9例。心电图示：快速房颤心室率在100 bpm以上者4例。非阵发性室上速3例，左、右束支、左前分支阻滞，Ⅱ度房室传导阻滞12例。心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣、主动脉关闭不全4例，肺动脉压大于30～60 mmHg 6例。实验室检查：白蛋白（5276±554）g/L，肝功能异常者占全组的1681％。Hb（11505±1984）g/L，Na+（13973±1107）mmol/L，Cl+（9572±683）mmol/L，K（453±067）mmol/L，BUN（819±74）mmol/L，Cr（7499±2924）μmol/L。 12 手术方法 逐层分离病变动脉并阻断，静脉注入肝素06～08 mg/kg，肝素后激活全血凝固时间（ACT）（30848±6109）s，纵向切开动脉壁，以肝素盐水冲洗血管腔，人工血管与病变动脉近端行端侧缝合，将人工血管从深筋膜下穿过再与病变血管远端动脉吻合，并用5F～3F Fogarty球囊取栓导管向动脉远段插入，并向球囊注水，然后向近心端拉出球囊，取出可能存在于远端动脉内的血栓，完成吻合前松开近端阻断钳，排出气体及可能存在的小血栓。 13 麻醉处理 硬膜外阻滞59例，穿刺点L2～3或L2～3。015%～020％丁卡因＋1％利多卡因，80岁以上者05％布比卡因或1％耐乐品，用量6～13 ml。麻醉阻滞范围T8～L5。部分患者(1791％)辅以哌替啶25～50 mg。气管插管全身麻醉8例。麻醉诱导时：咪唑安定3～5 mg/次，芬太尼020～050 mg／次，维库溴胺1～2 mg/kg，视患者血压情况，静注异丙酚1～2 mg/kg，或氯胺酮20～30 mg/次。麻醉维持间断追加芬太尼总量10～15 μg/kg，静脉持续泵注异丙酚2～6 mg/（kg・h），间断吸06～20 MAC异氟醚。术中静脉输注乳酸平衡液，贺斯，其速度10～30 ml/（kg・h）。围手术期全程监测血压、心率、ECG、SpO2，同期监测CVP 8例，桡动脉测压3例。 2 结果 全组病例伴有心血管功能障碍者45例（6716％），呼吸系统疾病6例（896％），糖尿病8例（1194％）。ASAⅠ～Ⅱ级59例选择硬膜外阻滞，ASAⅢ级8例选择气管插管全身麻醉。术中心律失常短阵室上速1例，用西地兰04 mg纠正。频发室性期外收缩2例，利多卡因负荷量后1 mg/（kg・h）静脉泵注。鱼精蛋白拮抗肝素后，术毕与术前ACT时间相差（307±1218）s。手术前高血压收缩压（SP）≥140 mmHg者58例（8657％），SP≥160 mmHg者20例（2985％），舒张压（DP）≥90 mmHg者20例（3284％）。DP>100 mmHg同时脉压（PP）≥60 mmHg者4例（597％）。麻醉后、围术期中、手术结束后循环变化见表1、表2。 表1 围术期血压变化 （略) 表2 围术期血压变化 （略）注：T1为麻醉后、前之差；T2为手术期间与麻醉前之差；T3为手术间期与麻醉后之差；T4为手术后与麻醉前之差 3 讨论 下肢动脉硬化闭塞症人造血管旁路移植手术操作在下腹部以下，大多数学者认为麻醉手术对病人循环影响不大。本组资料表明：下肢动脉硬化闭塞症病人伴有心血管功能障碍发生率高，达6716％，其次是糖尿病和呼吸系统疾病等。因此，麻醉围术期间还有其风险和特殊性。具体表现在：（1）老年人麻醉特点，全身性退行性改变及重要器官贮备功能明显下降，麻醉手术期间易发生重要脏器功能失代偿。（2）心血管疾病比率较高，以高血压病多见，其危险性在于血压过高增加左室射血阻力使左室舒张末期压升高，当压力升高达15～20 mmHg（正常为4～12 mmHg）即可使心内膜下侧支供血闭塞，从而引起心内膜下缺血，严重时可导致心肌梗死。（3）最常见并发症是低血压。高血压由于动脉硬化病变存在，以及不同程度心、脑、肾等重要脏器的损害，对低血压的耐受力很差。诸多文献指出：麻醉期间血压下降幅度以不超过原来水平的20％为宜，降低30％为显著低血压［1，2］。本组资料SP↓、DP↓、MAP↓≥30%时，分别为（12215±1199）mmHg，（6083±542）mmHg、（8617±555）mmHg，数值均能被临床接受，笔者认为能保证SpO2 98%～100％，心室率在65～90 bpm，心电监视没有心肌缺血改变，末梢循环温暖，可暂不做处理。（4）PP增大是反映了动脉硬化损伤程度、动脉弹性差的指标［3］。有学者认为PP≥60 mmHg，要有足够的重视［4，5］。由于麻醉手术因素影响，PP过宽就有可能容易发生围手术期中循环不稳定，血压急骤下降，要避免长时间的低血压，导致微循环呈“缺血”无灌流。因此，适当补足容量和小剂量血管活性药物及时纠正低血压。笔者认为SP不能低于基础血压DP，最好能高于基础DP 20～30 mmHg，保证心脑肾有效灌注压。（5）选择硬膜外阻滞对高血压治疗和下肢动脉血管扩张的优点，但对术中需应用肝素治疗是禁忌证早有定论。全身麻醉是最佳选择，需要注意这类病人肢体组织慢性缺血以后，骨质稀疏，出现缺血性神经炎、肌肉萎缩，肌松药要控制在最小有效剂量为好。（6）糖尿病并发动脉硬化闭塞症为多，而且使动脉硬化发生得早且程度严重。围手术期应避免交感神经兴奋增高的因素，包括麻醉镇痛效果好，减少糖入量，血糖动态监测，必要时胰岛素控制血糖。其次术始时即应用抗生素，以防感染。糖尿病患者血液大部分呈高凝状态，避免应用止血敏等止血药。术前术中复方丹参注射液20 ml放入500 ml低分子右旋糖酐做静脉滴注，有降低血液黏稠度，增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用，可改善微循环，有促进侧支循环作用。（7）术中肝素应用和术毕鱼精蛋白拮抗不能用经验主义替代ACT监测。（8）围手术期全程应用心电监护，对于评价围手术期安危颇为重要。（9）人造血管吻合结束前，松开近端阻断钳，排出气体及可能存在的小血栓。用Fogarty球囊取栓导管取动脉血栓时仍不能防止小血栓脱落和气栓意外发生，需密切注意血压及心率变化，及时处理。 ［参考文献］ 1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997，852，865. 2 孙增勤，王景阳.实用麻醉手册.北京：人民军医出版社，2001，641-642. 3 Amett DK，Evans CW，Riley WA.Arterial stiffness:a new cardiovascular risk factor?Am J Epiderniol，1994，140:669-682. 4 戴秋艳，孙宝贵.脉压增大的机制、意义和治疗措施.国外医学・心血管疾病分册，2003，30(6)：364-366. 5 Benetos A，Rudnichi A，Safar M，et al.Pilse pressure and cardiovasular mortality in normotensive and hypertensive subjects.Hypertension，1998，32(3):560-564. |
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