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心脏病患者施行非心脏手术麻醉风险评估与对策
时间：2010-08-23 17:18:27 来源： 作者：
| 1 手术的麻醉风险评估 心脏病患者施行非心脏手术的麻醉风险受很多客观因素的影响，如○1心脏病变的性质、程度；○2围手术期处理的效果；○3手术者的技术水平；○4麻醉者的经验；○5术中监测的条件；○6术中所需药物的准备等。根据麻醉医师的临床经验，可从手术种类和疾病性质进行分级。 1.1 按手术种类分级 1.1.1 高风险手术 施行以下手术的患者麻醉风险很高，其术中不良事件的发生率高于5%[1]，应引起麻醉医师的高度重视：○1急诊大手术，一些高危患者缺乏术前充分的准备，急诊手术较择期手术有更大的风险；○2主动脉或大血管手术，这类手术本身有很高风险，此类患者多数为70岁以上的老年患者，常合并心、脑、肾疾患，有的患者呼吸功能显著减退；○3外周血管手术，施行外周血管手术的患者往往体内其他部位同时存在疾患，部分患者心脏冠状血管同时有病变，一些患者合并有颈动脉斑块形成，管腔狭窄等，术中不良事件发生率往往较高；○4长时间手术，手术时间过长，大量体液蒸发、血液丢失、电解质紊乱等因素常引起体内病理生理改变，可导致不良事件。 1.1.2 中度风险手术 一般情况下，此类手术的风险低于5%，常见的手术为头颈部手术、胸腔手术、腹腔手术、矫形手术、泌尿外科手术等。 1.1.3 低风险手术 此类手术较简单，时间短，对机体刺激较小，相对而言术中发生不良事件的发生率较低（低于1%），包括内镜手术、表浅手术、白内障手术、简单的乳腺手术。麻醉风险虽与手术有关，但更与心脏病变性质、程度有关。麻醉医师应记住“只有小手术，无小麻醉。” 1.2 按心脏疾病性质、程度分类 1.2.1 高风险患者 ○1在施行非心脏手术的患者中冠心病患者具有很高风险，特别是冠脉严重狭窄，左主干病变或3支严重病变的患者，术中稍有处理不到位，很易发生心肌急性梗死而心跳骤停[2]，而复苏也较困难。在临床上对施行非心脏手术的患者检查常常不全面，很难明确冠心病的存在，有的患者病变程度很严重，但无冠心病症状（无症状型）。有人报道冠心病患者施行心电图检查，其阴性率可达25%～50%[3]。麻醉前访视时对心电图出现Q波、ST段改变、心律失常、传导异常的中年以上患者应高度重视，要求病房作更进一步检查（包括64排CT或冠脉造影）[4]。对合并周围血管病变、糖尿病、高血压的老年患者应警惕冠心病病变存在的可能[5]； ○2心力衰竭，术前存在心力衰竭预示着麻醉风险大，术中可能发生心脏意外。引起心力衰竭常见的病因是冠心病心肌梗死后、扩张型心肌病、高血压性心脏病、重度心脏瓣膜病。心力衰竭可发生在左心、右心和全心。左心衰竭的特点是肺循环淤血，其临床症状为呼吸困难、端坐呼吸。右心衰竭的特点是体循环淤血，临床表现：颈静脉充盈怒张、肝脏肿大，下肢水肿等。临床上常通过测量心脏射血分数（EF）来评价心脏功能，当EF＜50%表示心脏功能不全，＜40%预示着不良结局；○3肺动脉高压，肺动脉高压常见于肺血流增多的先心病，如巨大心室间隔缺损，粗大动脉导管未闭患者、完全型心内膜垫缺损患者。也见于严重的心脏瓣膜病，原发性肺动脉高压患者。肺动脉高压时右心室舒张末容积及舒张末压均增高，左心室因接受大量肺静脉血回流而扩大，最终可导致充血性心力衰竭。肺动脉高压时肺顺应性下降，通气/血流比率下降，左心房扩大可压迫支气管及肺血管。肺外周血管增厚，可压迫小气道妨碍其扩张。因此，肺动脉高压患者可并发呼吸道梗阻和低氧血症。术中呼吸道分泌物增多，易引起心力衰竭；○4主动脉夹层动脉瘤和动脉瘤患者，此类患者多长期伴有高血压、动脉中层纤维退化，夹层动脉瘤则血管壁破口形成，血液沿中层延伸，动脉瘤则血管壁受损，血流的冲击使受损部位壁向外膨出[6]。无论夹层或血管瘤样病变，其血管内压力急剧升高超过其耐受极限时，易发生破裂。围术期风险大。 1.2.2 中度风险患者 心脏瓣膜疾患患者、缩窄性心包炎、冠心病虽通过经皮冠状动脉成形术（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗，但治疗效果不佳或血管腔再次狭窄，使心肌供血仍然障碍。在手术中麻醉具有一定风险。 1.2.3 低风险患者 无肺动脉高压或无心力衰竭的先天性心脏病患者，如心房间隔缺损、心室间隔缺损、动脉导管未闭等，先心病经手术矫治后患者、心脏肿瘤患者、心瓣膜替换术后。 2 对策 2.1 麻醉方法的选择 应根据不同种类的心脏病，患者不同的身体状况，不同手术方式来决定麻醉方法，一般由主麻醉医师确定。可选用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，有的手术时间虽然短，局部和神经阻滞都不是适应证，选用全身麻醉的安全系数会更高。 2.2 术中监测 2.2.1 无创性监测 包括心电图、无创性血压、经皮血氧饱和度、呼吸，手术时间长的患者还应监测体温。 2.2.2 有创性监测 由于受手术刺激，患者的血压可随时发生变化，特别是麻醉风险高的患者，穿刺桡动脉直接测压很重要，它可反应患者血流动力学每一瞬间的变化，为麻醉医师及时提供信息，对指导应用血管扩张药和正性肌力药很有意义。还可经测压管采血进行血气分析和电解质检查。 2.2.3 中心静脉压监测 对重症心脏病患者，无论采用全身麻醉或区域阻滞麻醉，甚至局部麻醉都应穿刺颈内或锁骨下静脉，以了解患者血容量和右心功能。此外，还便于抽血送化验检查和给药治疗。特别是在出现血流动力学剧烈波动时作为给药的通路，十分重要。 2.2.4 血气分析及电解质检查 对重症患者麻醉期间应定期抽血送检，因此类患者病理生理改变较显著，出现异常时要及时纠正，除血气各指标维持正常外，血钾、镁都应调节到正常范围。 2.3 麻醉前准备 麻醉前应按病种、病情做好各种准备，除麻醉药物外，各种急救药应备好，如阿托品、多巴胺、肾上腺素、利多卡因、乌拉地尔、硝酸甘油等。当患者血流动力学发生剧烈波动时，要做到随手可取，随时能用。 2.4 常见心脏病手术麻醉的对策 2.4.1 冠心病患者施行非心脏手术麻醉 对冠心病患者施行非心脏手术麻醉的基本要求是维持循环状态稳定，保障心肌氧供氧耗平衡，在临床麻醉中如果达到了上述基本要求，可平安渡过手术风险期。具体处理：○1常规大剂量术前用药；○2入手术室后持续吸氧，提高全身氧储备量；○3严格全方位监测，特别是有创性监测的应用；○4麻醉方法应灵活选择；○5麻醉期间常规应用硝酸甘油；○6当病情需要时，按需提供β-受体阻滞剂[7]。冠状动脉旁路血管移植术后患者、经皮冠状动脉成形术后患者及可疑冠心病患者，应按冠心病患者处理[8]。虽然这些患者已经手术治疗，但不能排除手术效果欠佳或手术后再狭窄的可能。 2.4.2 心脏瓣膜病患者的麻醉 人工心瓣膜选用金属制作的，具有耐磨损，寿命持久等特点，所以目前多数心脏瓣膜替换术用机械瓣代替患者病变的瓣膜，用此种瓣膜的患者必须每天服用抗凝药物，用抗凝药后凝血时间、凝血酶原活动度及ACT时间都显著延长，对轻微的损伤都易出血不止。所以，心脏瓣膜替换术后患者硬膜外麻醉，应视为禁忌。采用全身麻醉是明智的选择；○1二尖瓣狭窄患者，避免心动过速和快速房颤、避免过快过量输液、勿使血压过高影响左室排血量、避免使用增快心率的药物、对肺循环压力增高、右心受累的患者用小剂量多巴胺和硝酸甘油治疗；○2二尖瓣关闭不全患者，维持正常心率60～80次/分为较理想水平、避免体循环血管阻力升高、避免使用对心肌抑制的麻醉药；○3主动脉关闭不全患者，避免心动过缓，维持稍快心率，＞80次/分、避免用对心肌抑制的药物、避免体循环血管阻力过高；○4主动脉狭窄患者，维持正常的节律、维持正常的心室率、维持一定体循环阻力。 2.4.3 先天性心脏病患者的麻醉 对无肺动脉高压或心力衰竭的先天性心脏病患者在麻醉处理上应避免左向右分流增加，术中外周血管阻力增加，肺血管阻力显著降低会增加左向右的分流量。合并肺动脉高压患者的麻醉要点是维持好体循环阻力，预防右向左分流量突然增加，降低肺动脉压力。腹腔镜对重度肺动脉高压患者非常危险，二氧化碳气腹压力增加会导致PCO2升高，易产生酸血症、低血压、心律失常等[9]。术中持续吸氧，静脉注入PGE1或硝酸甘油治疗。 2.4.4 心力衰竭患者的麻醉 无论先天性或后天性心脏病出现心力衰竭时，麻醉的原则是选用合适的麻醉方法和麻醉药物，既达到麻醉效果，又不降低患者心排血量，精确调整出入量，尽可能维持平衡。具体措施是：控制液体入量和速度、应用利尿药和血管扩张药、应用正性肌力药。 2.4.5 发绀型心脏病患者的麻醉 一般指心内右向左分流的先天性心脏病，同时伴有肺血流减少及动脉低氧血症。分流量大小决定着低氧血症的程度，右向左分流量愈大发绀愈显著。术中如果右向左分流突然增加，则会导致肺血流减少和Pa02下降。以下情况能增加右向左分流：体循环阻力降低、肺循环阻力增加、右室流出道漏斗部梗阻加重，通过肺动脉瓣的右室血流减少。一些能降低体循环阻力的药物或药物反应，如吸入麻醉药、组胺释放、神经节阻滞以及肾上腺能阻滞剂，可导致右向左分流量增加，加重低氧血症，术中用正压通气或呼吸末正压，能减少肺血流。 参考文献： [1] 卿恩明.心血管手术麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2006:714-719. [2] 卿恩明,李秋霞,王学勇,等.心血管病病人围术期心跳骤停原因分析与心肺复苏[J].中国医刊,2005,40:45-46. [3] Rohrig R, Junger A, Hartmann B,et al. The incidence and prediction of automatically detected intraoperative cardiovcscular events in noncardiac surgery[J].Anesth Analg, 2004,98:569-577. [4] Dorman T, Breslow MJ, pronovost PJ, et al.Bundle branch block as a risk factor in noncardiac surgery[J]. Arch Intern Med, 2000,160:1149-1152. [5] Memtsoudis SG, Rosenberger P, Loffler M, etal. The usefulness of transesophageal echocardiography during intraoperative cardiac arrest in noncardiac surgery[J].Anesth Analg,2006,102:1653-1657. [6] 陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则[J].中国医刊,2005,40:4-6. [7] Auerbach AD,Goldman L. beta-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review[J]. JAMA, 2002,287:1435-1444. [8] Riedel BJ.Ischemic injury and its prevention[J].J cardiothorac vasc Anesth,1998,12(6s):20-27. [9] 何晓薇.QRS时限与不稳定型心绞痛及恶性心律失常[J].中国医刊,2005,40:48. |
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