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全凭静脉气管插管全身麻醉300例临床应用
时间：2010-08-23 17:18:28 来源： 作者：
| 随着越来越多的新型静脉麻醉药产生，如速效和超短效静脉麻醉药（异丙酚）、麻醉性镇痛药（瑞芬太尼）和肌肉松弛药（罗库溴胺）等，全凭静脉气管插管全身麻醉以许多独特优点，最突出的就是无需经气管给药和无污染、苏醒迅速而安全，使静脉麻醉发生了划时代的变化 ［1］ 。2003年12月～2004年7月笔者采用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴胺静脉复合实施了300例全凭静脉气管插管全身麻醉，取得了满意的临床效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 300例中男186例，女114例，年龄8～89岁，平均50.2岁，ASAⅠ～Ⅲ级，其中高血压56例，术前心电图异常24例，糖尿病史6例，甲亢病史1例，帕金森综合征1例。 1.2 麻醉方法 患者于麻醉前30min肌注鲁米那钠2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，入手术室后采用Dash2000型或3000型监护仪常规监测平均动脉压（MAP），心率（HR），心电图（ECG），血氧饱和度（SpO 2 ），开放静脉通道。麻醉诱导:0.5～1μg/kg瑞芬太尼1～2min内静脉滴注，1.0～2.5mg/kg异丙酚静脉滴注或推注，维库溴胺0.1mg/kg静脉推注。气管插管成功后，接北美Drager麻醉机行间歇正压通气，潮气量（Vt）为8～10ml/kg、呼吸频率（RR）14次/min，吸呼比（I:E）1:2。麻醉维持:以0.1%异丙酚、0.0006%瑞芬太尼连续静脉滴注，滴注速度瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg・min）异丙酚50～150μg/（kg・min），术中根据患者对手术刺激的反应酌情调整滴注速度，依据手术时间长短每30min左右静脉注射维库溴胺2mg。 1.3 术中监测 （1）ASAⅠ～Ⅱ级，无需控制性降压病人行MAP、ECG、HR、SpO 2 监测。（2）ASAⅢ级病人或术中控制性降压病人均行桡动脉穿刺直接监测动脉血压、颈内静脉穿刺监测中心静脉压并指导输液。（3）记录麻醉前、诱导后、气管插管后3min、气管拔管前1min、气管拔管后3min所 有患者MAP、HR、SpO 2 。 1.4 统计学处理 计量资料以ˉx±s表示，组间行t检验、P<0.05差异具有显著性。计数资料以%表示。 2 结果 2.1 麻醉效果评价 采用异丙酚，瑞芬太尼静脉诱导十分迅速、病人舒适，辅以肌松药维库溴胺可获得良好的气管插管条件。术中生命体征较平稳，镇静、镇痛效果好，肌肉松弛满意，术毕停药后3min内完全清醒有246例（82%），3～5min内完全清醒的有54例（18%）（见表1），经使用新斯的明0.02mg/kg、阿托品0.01mg/kg静脉注射拮抗维库溴胺残余肌松作用后，均可顺利拔除气管导管。术后询问患者术中知晓情况，有2例诉术中轻度知晓（0.67%）（P>0.05），无1例诉术中疼痛（P>0.05）（见表2）。 表1 300例全凭静脉气管插管全身麻醉术后清醒时间（略） 表2 300例全凭静脉气管插管全身麻醉中知晓及疼痛发生例数（略） 注:P>0.05 2.2 对循环、呼吸功能影响 静脉诱导后，163例患者心率明显减慢（最慢者46bpm），血压轻、中度下降（最低者80/40mmHg），与诱导前差异有显著性（P<0.05）。气管插管后3min内286例心率和血压迅速恢复至诱导前水平（P>0.05），14例经静脉注射阿托品0.3～0.5mg后恢复正常。手术开始后，气管拔管前1min，气管拔管后3min所有患者MAP、HR、SpO 2 无显著改变（P>0.05）（见表3）。术中2例（0.67%）心电图示偶发性室早，未发任何处理。 表3 300例全凭静脉气管插管全身麻醉对呼吸循环的影响（略） 注:麻醉后各阶段与麻醉前比较， ˇ P<0.05 3 讨论 静脉全身麻醉是传统的麻醉方法之一，既往因为缺乏理想的静脉麻醉药，麻醉后苏醒延迟，甚至可达数小时之久，并伴有恶心、头晕、谵妄和定向力差等副作用，因而逐渐被静吸复合麻醉或吸入麻醉取代。但近年来新型速效和超短效静脉麻醉药如异丙酚、瑞芬太尼、尼库溴胺等的产生，使静脉麻醉发生了本质变化，全身麻醉将进入一个崭新的全凭静脉麻醉时代。 异丙酚是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其他静脉麻醉药所无法比拟。文献报道异丙酚还具有一定的镇痛作用 ［2］ ，瑞芬太尼是3-［4-甲氧羰基-4［（1-氧丙基）苯铵］-1-哌啶］丙酸甲酯的盐酸盐，分子量为412.9Da。主要与μ受体结合，具有μ受体激动药的所有药效动力学特征:止痛、镇静作用以及阿片类的副作用如呼吸抑制、恶心和呕吐、心动过缓、低血压、肌紧张和瘙痒 ［3］ 。瑞芬太尼注射后起效迅速，药效消失快，无蓄积作用，是真正的短效阿片类药物;虽然瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停止输液后3～5min自主呼吸便可恢复 ［1］ 。因此，异丙酚复合瑞芬太尼可以达到理想的镇静、镇痛作用，无须使用安定类催眠药，为术后病人及时安全苏醒提供了良好的条件;同时大大减少相互的用药剂量，本研究证实瑞芬太尼使用剂量明显低于湖北宜昌人福药业推荐的该药临床使用剂量。静脉复合中效非去极化肌松药维库溴胺完全可以满足手术要求。 异丙酚对交感神经有一定抑制作用，使心率减慢，血压降低 ［4］ 。瑞芬太尼也可引起心率减慢，因此诱导后常出现心动徐缓血压显著下降，但随后气管插管引起的应激反应多能使心率和血压迅速恢复至诱导前水平，从而保证循环的稳定。危重病人采用本方法诱导时必需引起高度重视，可酌情减少异丙酚（1.0mg/kg）和瑞芬太尼（0.5μg/kg）用量，减慢诱导时给药速度（静脉滴注给药），必要时预先静脉注射阿托品0.3～0.5mg，可预防诱导时引起的心率缓慢和低 血压，从而使麻醉诱导更趋平稳。文献报道瑞芬太尼能较好的抑制气管插管反应 ［3］ ，这对高血压、冠心病、甲亢等患者十分有利。 采用异丙酚和瑞芬太尼持续静脉滴注维持麻醉，具有经济实用、调节简便、可控性好、术中生命体征平稳等优点，间断给予维库溴胺有利术后病人肌松作用及时消除。术毕停药后患者苏醒迅速而安全，无须使用佳苏仑等呼吸兴奋剂，同时可较好的耐受气管导管且无烦躁，因此能在相对的安静的条件下进行气管拔管，减少了气管拔管引起的并发症。拔管后麻醉医师随即可与患者进行正确的言语交流，无1例发生二次麻醉现象，为患者和家属带来了安全感。但瑞芬太尼的快速清除，可能导致病人术后止痛不够，因此术后及时给予镇痛泵镇痛十分必要。 全凭静脉气管插管全身麻醉，避免了使用吸入麻醉药，保证周围环境不受吸入麻醉药的污染，杜绝了不必要的麻醉药资源浪费，同时还保障了麻醉医师的身体健康，符合绿色麻醉原则。 综上所述，全凭静脉气管插管全身麻醉可以产生理想的镇静、镇痛和良好的肌松作用。麻醉经过较平稳，术毕苏醒迅速而完全，气管拔管反应轻，拔管后无后顾之忧。因此全凭静脉气管插管全身麻醉是一种安全、有效、可靠的麻醉方法。 参考文献 1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，北京:人民卫生出版社，2003，525-974. 2 徐龙河，张宏，朱建国.异丙酚镇痛作用机理的实验研究.中华麻醉学杂志，1999，19:494-495. 3 于颖群，徐建国.雷米芬太尼的药理及临床应用.临床麻醉学杂志，2000，16:240-241. 4 吴安石.异丙酚在心脏手术麻醉中的应用.国外医学・麻醉学与复苏分册，1996，17:224-227. |
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