2009年8月25日，中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会在京发布了《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》（以下简称《心梗溶栓共识》）及《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》（以下简称《肺栓塞诊疗共识》）。中华医学会心血管病分会主任委员、北京大学人民医院心脏病中心胡大一教授，同济大学附属上海市肺科医院肺循环科主任、中华医学会心血管病分会肺血管病学组荆志成教授，北京协和医院朱文玲教授应邀出席新闻发布会并进行了首场全国巡讲。他们希望借助专家共识的推广，提高医生群体对现代溶栓理念的知晓率，帮助其建立正确的溶栓观念，规范血栓栓塞性疾病的诊疗，从而挽救更多患者的生命。


              今日看溶栓 意义犹在 亟待重视


        胡大一教授指出，溶栓是治疗血栓栓塞性疾病的一个里程碑，在我国80年代中期至90年代初期的急性心肌梗死（心梗）治疗中发挥了至关重要的作用。溶栓治疗作为血管开通的标志性治疗手段，改变了心梗消极被动的治疗局面，使患者预后获得显著改善。回顾1984年至1999年的15年期间，北京市通过各种治疗手段减少了642例心梗导致的死亡，其中40%的获益源于以溶栓治疗为代表的血管开通治疗，24%源于此后的降压治疗，而冠脉旁路移植术和介入治疗仅占2%。

    90年代中期以后，随着介入治疗在我国的蓬勃开展，溶栓治疗的地位似乎在逐年下降。胡教授对此表示，基于我国医疗资源和技术服务存在地区差异的现状，溶栓治疗在当前仍有重要意义，是我国大部分地区最主要、最常见的心梗救治手段。溶栓治疗的优势在于：①大量临床试验已充分证实了溶栓治疗的有效性，且国内外相关指南都已明确推荐，在不能及时获得介入治疗的情况下，溶栓治疗是一种能挽救心肌和生命的有效方法；②溶栓治疗不需要特殊条件，医生及护士的培养相对简单；③相对于介入治疗前需要多项术前准备，溶栓治疗可以非常迅速地在基层医院甚至偏远地区医院开展，目前发达国家甚至在救护车抢救患者的途中就开始进行溶栓治疗。因此溶栓治疗并不是一种过时的疗法，欧美国家急性心梗的再灌注治疗中溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。国际上多项注册也研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有近40%的患者接受了溶栓治疗。

    值得一提的是，只有选择合适的药物才能达到溶栓治疗的目的。修订版的《心梗溶栓共识》与旧版相比，更强调了溶栓治疗带来的临床益处，并明确指出了与链激酶、尿激酶等非特异性溶栓药物相比，以人重组组织型溶栓酶原激活剂（rt-PA）为代表的特异性溶栓药物对全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠脉的效果更佳，同时具有半衰期短、安全性高、快速简便、易于操作的优势。此外，修订版共识还进一步规范了溶栓治疗（特别是特异性溶栓药物治疗）的临床应用，以指导医生进行科学溶栓。

   心梗溶栓治疗 缺陷尚存 期待改进

    朱文玲教授针对修订版《心梗溶栓共识》指出，ST段抬高心梗（STEMI）的治疗目标在于尽早、持续、完全地恢复心肌水平再灌注，溶栓与介入作为治疗该疾病的主要手段各有利弊。介入治疗再通率高，出血并发症少见，但需要一定设备及技术熟练的团队24 h全天候待命，且容易延误治疗时间。奥地利维也纳的一项研究（VIENNA STEMI） 表明，只有14.6%的STEMI患者在2 h内得到了PCI治疗，而这一比率在溶栓治疗患者中达50.5%（图1）。无独有偶，PCI治疗延误情况在我国同样严峻。据北京地区的资料显示，仅19%接受了直接PCI的患者能在90 min内获得血管开通，患者入院至血管开通的中位时间为139 min，与指南要求的90 min相距甚远。由于治疗时间对心梗患者极为重要，溶栓治疗因其快速、简便、经济、易操作的特点具有不可替代的治疗价值，能直接改善患者预后。此外，一项发表于《欧洲心脏杂志》的研究表明，发病3 h内进行溶栓治疗完全可达到介入治疗的效果，进一步揭示了早期溶栓的重要性。

    朱教授还强调，再灌注治疗虽然日益普及，但当前仍有为数众多的STEMI患者未能接受再灌注治疗。一项发表于《心脏》杂志的研究表明，2002年有31.4%的STEMI患者未接受任何再灌注治疗（图2）。CREATE中国研究也表明，2001年7月至2004年7月间，36.1%起病12 h内的STEMI患者未接受再灌注治疗。这部分患者无疑是当前临床实践中必须更加关注的人群，也是进一步降低心梗死亡率和改善预后的关键所在。

    修订版《心梗溶栓共识》指出符合下列条件的患者应首选溶栓治疗：①不具备24 h急诊PCI治疗条件的医院；②不具备24 h急诊PCI治疗条件，也不具备迅速转运条件的医院；③具备24 h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3 h）；④具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续>3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60 min或就诊-球囊扩张时间超过90 min[新指南的建议为，FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间]。朱教授总结道，对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，或理想再灌注治疗时间被延迟的患者而言，溶栓治疗依然是较好的选择。
   

        肺血栓栓塞症 深化认知 合理治疗

    荆志成教授简要介绍了肺栓塞及其流行病学，他指出肺栓塞在美国已被公认为心血管疾病三大杀手之一。临床上最常见的肺栓塞类型为肺血栓栓塞症（PTE），由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床及病理生理特征。深静脉血栓形成（DVT）是引起PTE的主要血栓来源，多发生于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支，常与PTE同时存在。DVT发生率为1~3例/1000人-年，肿瘤患者可高于正常人5倍；年轻患者的DVT死亡率为1%，老年患者为10%，肿瘤患者更高；首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率为21.6%。

    肺栓塞危害严重，但由于缺乏特异性症状，患者难以早期被诊断及治疗。有资料表明，80%以上的肺栓塞患者无任何明显症状，较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等，有时昏厥可能是急性肺栓塞（APTE）唯一或首发症状。肺栓塞应与心绞痛、卒中及肺炎等相鉴别，可通过血管超声、CT或肺动脉造影来确诊肺栓塞。

    治疗肺栓塞包括抗凝、溶栓、外科取栓及介入导管碎栓联合溶栓等方法。尽管与单纯抗凝治疗相比，溶栓无法显著降低住院期间的病死率，但可迅速消除大部分滞留在肺血管床和附着在静脉瓣上的血栓，减少血栓对血管内皮和静脉瓣的损害，从而显著降低慢性肺动脉高压及静脉瓣功能不全的发生危险。国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，研究表明rt-PA 50~100 mg序贯静脉注射2 h治疗急性肺栓塞因方法简单、疗效明确、安全性好，已被国内广泛采用。该疗法总有效率达91%，且出血发生率较国外报道低。

    荆教授最后强调，肺栓塞是一种可以早期发现、易于诊断，且能完全治愈的疾病。肺栓塞死亡率居高不下的原因在于，医生在临床实践中忽略了及时诊断和积极治疗该疾病，因此深入认识肺栓塞，掌握该疾病的规范化诊疗是当务之急。（本版由 曦婕 整理）

    观点精粹

    在心血管疾病治疗手段不断更新的今天，溶栓治疗仍具有不可替代的地位。深入认识血栓栓塞性疾病，进一步规范溶栓药物的选择及剂量应用，必将为患者带来更多临床益处。
 

                                       文章来自：医学论坛报