呼吸道最容易发生梗阻的部位是声门上会厌下这一部分，俗称“咽喉要道”，麻醉学上称这一部位为“危险区域”。在这一区域发生梗阻时，很容易危及患者的安全[1]。因此，很久以前就有人设想，如果将一根导管经声门插入气管内，建立人工气道，就可以消除这种危险。据教科书记载1869年有学者在人身上进行气管插管建立人工气道[2]。在第二次世界大战中人工气道的建立不仅广泛用于外科手术麻醉，而且很多外科以外的问题也可利用人工气道来加以解决[3]。
       人工气道是解决呼吸道通畅的简便有效方法，除全身麻醉以外，它在很多危重患者的抢救中，为有效地进行机械通气，吸除气管内痰液或血液，解除呼吸道梗阻，创造了良好条件。在许多紧急情况下，人工气道的建立是否成功是直接关系到患者能否存活的关键。

 
一、人工气道的建立

        人工气道的建立是一门专业性的技术，要求将气管导管迅速而准确地经声门插入气管内，保持通气而不带来严重并发症。因此，除操作者具有一定知识外，其操作使用的器具也很重要。
（一） 气道建立所需物品
        1.喉镜 喉镜是用来显露及照明声门的，为了适应患者各种不同的面、颌、喉头的解剖关系，已设计出很多种不同类型的喉镜。喉镜可分镜柄及镜片2部分。镜柄装有电池，镜片是与镜柄交接的部分，用来伸入患者口腔显露声门。镜片的形式很多，根据外形又分为弯形和直形2种。在镜片的顶端装有一小电珠，产生照明光源，光线集中明亮，并不产生热，不会引起组织灼伤。镜柄与镜片呈直角，个别情况下也可使用呈锐角或钝角的镜片，以适应颈部处于过伸或曲强直位的患者。镜片可分大、中、小号，以满足不同年龄或不同体重患者的需求。
        2.气管导管 最早的导管是玻璃或金属制品，后来用橡胶制成，目前市场上应用的多为塑料制品。无论橡胶或塑料制品，必须具备以下几个条件：○1柔软而富有弹性；○2不易压缩免致梗阻；○3表面光滑不易擦伤组织；○4外径宜小而内径宜大（管壁宜薄）；○5易于弯曲而不易折叠；○6带有低压套囊防漏。目前多采用一次性导管，以防交叉感染。临床应用的气管导管依导管内径的大小都有不同号码、刻度和不透X光线的标记线[4 ]。
        建立人工气道后采用机械通气甚为普遍，但必须防止漏气。防漏装置的意义已不仅限于避免漏气，而且还可防止口腔液体（分泌物、胃液、血等）流入气道内导致窒息。气管导管都附有防漏的充气套囊，此防漏套囊的注气端都有一减压装置，借以防止套囊内压力过高。向套囊内注气时宜缓慢注入，直到感到无漏气现象为止，如此可达密闭目的而无组织受压坏死的危险。
        3. 管芯 管芯的主要作用以保持气管内插管的一定弯度。特殊病例时可利用管芯置于气管内导管中以辅助插管。管芯可使喉头损伤的可能性增加，应予重视。目前已有特制的可任意弯曲、软硬适度的金属管芯。使用这种管芯进行插管时，当导管前端一入声门应立即停止，由助手将管芯轻轻拔出后，方宜将导管再向前伸插入气管，如此操作可避免创伤喉头或气管[5]。
        4. 其它物品 牙垫是粗于气道导管的一装置，气管导管插入后将牙垫与导管相连，并用胶布固定于患者口角，其目的是防止患者将导管咬住造成气道梗阻和防止导管从口中脱出。吸痰管是人工气道建立和管理时使用的物品，当患者口腔或气道内有分泌物时用吸痰管将其吸除。
（二）人工气道建立的方法
        1. 人工气道建立前的准备及检查 人工气道建立前需将所用物品准备齐全，应按患者年龄准备所匹配的物品，若所使用器械过大或过小都不便于使用。准备物品包括：喉镜柄、喉镜片、管芯、吸痰管、牙垫、胶布及气管导管等。
        气管导管的选择不限于仅备1条，选择好1根导管之后，另外再准备2根，1根较原选择的大1号，另1根小1号。插管时暴露声门后发现比原估计的导管太大或是插管遇到困难，则可更换使用小1号的导管，操作前务必检查喉镜是否明亮，如亮度不够，应另换镜柄或换电池。各种物品准备齐全后使用起来才不致临时慌乱。
       人工气道建立可分为明视插管或盲探插管法，按途径可分为经口或经鼻操作法。但临床上最普遍用的是经口明视插管法。
       人工气道建立之前，应了解有关的解剖，口腔、咽部及喉头作三轴线，当患者仰卧时，这三轴线彼此相交，构成角度。经口腔轴线与经咽部轴线正交成90度角，经咽部轴线与经喉头轴线相交约成35度角。这些角度位于插管的径路上，如果经过这样的弯曲道路插管，事实上很困难，若能将此径路改变为一直线，操作很容易。显露喉头的第一步便是利用患者头部的位置，以使这些轴线近于一直线。最常用的方法有2种，一种是用右手托住患者的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉镜片。另一种是用右手拇指将患者下唇推开，用拇指及食指将下颌用力提起，这样便能使头部向后转动[6]。头部位置放置妥当后，可将喉镜片经口腔放入，喉镜片由口腔的右边放入，当喉镜片移向口腔中部时，患者的舌头便被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。当徐徐推进喉镜片时，在口腔的下部便可看见悬雍垂，此时将镜片垂直提起，直到看见会厌，再将镜片进入少许，就能将声门很好地显露出来。
        喉头显露以后如果出现2条并列的淡色声带即可进行插管，插管时是左手提起喉镜，右手持管，小心地将导管的尖端插入声门。一旦导管尖端进入声门后，导管的其余部分便会很顺利地顺势滑入。如果导管的尖端并非对准声门，而是插向声门的左侧或右侧，虽然用力推动导管，除易造成喉头创伤外，并不能达到目的，故插管时勿用蛮力。
少数病例的声门难以得到满意的显露。在此种情况下，可利用一条管芯辅助导管向上扬起以利进入声门，当导管尖端进入声门，助手应及时将管芯拔出，以免造成气管的损伤。导管进入声门后退镜片之前，最好将牙垫先置于患者上下牙间，然后从容地将镜片抽出，将导管与呼吸机相连。
二、人工气道建立后的管理
       当导管插入声门送入气管即人工气道建立成功。人工气道建立后应重视管理，避免出现并发症。
      （一）确定导管位置及深度
      导管插入后应先听诊2侧呼吸音（双侧腋中线处）是否正常，证实导管确在总气管 无误后，用胶布将导管与牙垫牢靠固定，再将牙垫固定于患者的面颊部。经口插管导管保留的深度是管尖距门齿男性22~23cm，女性21~22cm。导管位置过深可使管进入一侧支气管造成单肺通气。往往是进入右侧支气管后使上肺叶支气管堵塞，如此则引起右上肺叶及对侧肺均无通气，结果多叶肺塌陷，纵隔移位，静脉引流增加。
      （二）保持人工气道的通畅
      人工气道建立后虽可使呼吸道通畅，但导管本身可发生梗阻，从而产生新的呼吸道梗阻。气管导管产生折叠，呼吸道便发生完全梗阻。发生的原因往往是由于导管太软太长及患者头部位置的改变。发现这种情形后，可以将患者头部向后仰起并加以固定，如果系导管过长太软所致，可将导管距接头部分剪掉2~3cm。
当人工气道建立后应及时和经常性吸痰，清除呼吸道分泌物，以保证气道通畅，特别是呼吸道分泌物多的患者，应经常地吸引清除气道内的分泌物。此外，当呼吸道压力上升，呼吸道阻力增加时，表示下呼吸道有阻力，当经皮血氧饱和度下降时，多为大量分泌物积聚于下呼吸道，应及时给予吸引清除。
        （三）防止导管脱出
        导管固定不稳，在呼吸机应用期间很易造成导管脱出，固定导管虽属“细节”小事，但导管脱出可危及患者的生命。为防止导管脱出，除应用牙垫固定外，应将患者手加以束缚，以防患者自行拔管。对烦躁不安的患者可使用镇静剂，必要时加用肌肉松弛药。
      （四）拔管术
        拔管时必须考虑拔管的时机和方法，防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。拔管时机要求以患者越清醒越好。最好于患者呼之能有反应再行拔管。拔管前患者的潮气量和分钟通气量应恢复到正常范围。遇有疑虑时，可令患者呼吸空气20min，并观察血气的变化，如血气分析结果的各项指标已经正常，即可拔管。拔管时患者的呛咳及吞咽反射必须完全恢复，以免术后发生误吸。拔管后也可能发生支气管痉挛，但一般程度很轻微，经吸氧后即能缓解[7]。
         气管内插管以后，由于气管组织对于异物（导管）的反应，气管内分泌物增加。这些分泌物主要存积于导管的周围而作袖状将导管包围，当拔管时这些分泌物便与导管取相反的方向流入气管，因而有形成误吸的可能。呼吸机应用期间口腔内难免积集相当量的分泌物，由于长时间镇静或长期使用呼吸机的结果，喉反射被抑制，口腔内分泌物较易进入下呼吸道。或由于拔管的刺激而引起强烈的呼吸行为，这时候反射虽未遭严重抑制，但当患者深吸气时，口腔内分泌物可随强烈的气流吸入下呼吸道[8]。
拔管时先利用吸痰管将患者口腔中存积的分泌物吸干净，然后将吸引器带的吸痰管徐徐经过气管内导管送入气管内，同时利用吸痰管的刺激以激发患者呛咳，使积存于支气管内的分泌物都咳出并将其吸除。
经过患者呛咳及将痰液吸除干净以后，可以将吸痰管取出，同时使患者有机会重新恢复平静的呼吸，必要时给患者做数分钟的纯氧吸入。待患者安静后，可以缓慢地将吸痰管放入，放入的长度以略超过气管导管的长度为合适，放入后将吸痰管与气管导管一同徐徐拔出，这样，存积在气管导管周围的分泌物便可被吸出而不致存留于气管内[9]。
        一旦气管导管拔出，应立即将吸痰管放入口腔，并将患者头部转向一侧，因为这时有一部分附着在气管导管周围的分泌物被带入口腔，而导管拔出经过喉头时难免引起呛咳，误吸的可能性很大，应该及时将这些分泌物清除干净。
        口腔清除后，应观察患者呼吸道是否畅通及有无残留分泌物，呼吸交换量是否足够，患者颜面色泽是否红润，同时测量血压、脉搏，一切均无疑问时，方证明患者已处于安全状态。

参考文献
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临床麻醉意外和并发症的预防与处理. 1版. 北京：人民卫生出版社，2007: 204-209.