心跳骤停初始心律：室颤减少，心脏停搏和PEA增多？

     心跳骤停通常由突发的室颤引起，电击除颤是治疗室颤的特异性方法，若能尽早成功除颤，患者可能有较高生存率。

    除室颤外，心跳骤停还可能表现为无脉电活动（PEA）和心脏停搏。这两类心律的复苏主要依赖于持续有效的心肺复苏（CPR）操作及治疗可逆性病因和伴发因素，但总体上患者自主循环恢复可能性较小，生存率较低。研究显示，在上述引起心跳骤停的常见心律中，室颤患者复苏后预后最好，其生存出院率可达50%，而非室颤性心跳骤停患者则仅为3%。

    上世纪80年代，室颤是心跳骤停患者主要初始心律。一项对美国西雅图人群的纵向研究表明，75%的心跳骤停患者初始心律为室颤。而在动态心电图监测过程中发生心跳骤停者初始心律为室颤者占84%。

    但近20年来，心跳骤停表现为室颤性心律者逐渐减少，而心脏停搏和PEA越来越多。瑞典哥德堡市报告，1980-1996年间，尽管院前反应时间缩短，旁观者CPR比例增加，但院外心跳骤停患者首次检测心律为室颤者从39%降至32%，PEA则从6%增至26%。科布（Cobb）等报告，1980-2000年间，西雅图院外心跳骤停患者中，最初检测到的心律为室颤者减少56%。库伊斯马（Kuisma）等报告，1994-1999年，芬兰赫尔辛基市院外心跳骤停患者中室颤发生率降低48%。邦奇（Bunch）等报告，1985年至2002年，美国罗切斯特市急救医疗服务体系（EMS）救治的院外室颤发生率从26.3例/10万人降至7.7例/10万人。

    这些数字令人沮丧。但同时我们发现，在那些院前反应时间非常短（目击心跳骤停至除颤<5分钟）的研究中，室颤仍是心跳骤停的主要初始心律。据报告，芝加哥机场1999-2001年间21例心跳骤停患者中18例为室颤。瓦伦祖埃拉（Valenzuela）等报告，1997年3月-1999年10月美国32家赌场中发生的148例心跳骤停中，室颤患者105例（71%）。

    心跳骤停室颤期缩短,要求除颤更及时

    这些报告的差异缘何而起？回顾相关文献，我们发现各地报告室颤发生率降低与20年前美国心脏学会（AHA）提出的冠心病一级与二级预防策略在时间上具有一致性。抗高血压治疗是其中非常重要的方面。β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）使用明显增加。

    古（Gu）等发现，1988-2000年成年高血压患者降压药使用率从57%增至63%。美国、欧洲和新西兰研究都提示，心脏原因所致死亡率的下降中，50%～75%是由于人群中主要心脏危险因素减少所致。英国调查显示，人群平均舒张压在1981-2000年间降低7.7%，减少了7755例死亡。麦戈文（McGovern）等发现，1985-1997年冠脉疾病死亡率持续降低，β受体阻滞剂和ACEI等治疗可能是主要原因。

    研究证实，β受体阻滞剂可阻断心脏钠通道，延长单向动作电位持续时间，提高与钙内流相关的室颤阈值。ACEI可延长心室不应期。室颤阈值提高和单向动作电位持续时间延长与室颤发生率和持续时间呈负相关。

    王郝等研究了普萘洛尔和卡托普利对心梗大鼠心跳骤停的影响，发现用药2周后，大鼠室颤阈值明显升高，心肌单向动作电位持续时间明显延长，动物从心梗至心跳骤停的时间显著延长，而室颤持续时间显著缩短。

    β受体阻滞剂和ACEI等药物使室颤阈值提高、持续时间缩短。这可能是近20年院外心跳骤停患者首次检测心律为室颤的比例降低的原因，也可能解释在院前反应时间非常短的某些特定场所，心跳骤停者仍以室颤为主要心律。

    因此，对于院外心跳骤停患者，如果院前反应时间稍长，可能使我们与室颤失之交臂，错过除颤时机。缩短患者心跳骤停至电除颤的时间，对于降低室颤恶化为PEA和心脏停搏的发生率至关重要。

    AED：使旁观者及时除颤成为可能

     自动体外除颤器（AED）的出现使缩短室颤发生至除颤的时间成为可能。

     AED的微型智能处理器能对体表心电图信号的多个特征进行分析，并建议对室颤进行电击除颤。非专业人员通过简单培训即可掌握其使用方法。它将除颤器使用人群从专业人员拓展到普通公众，跨越了心跳骤停患者的现场目击者必须等待专业人员到达才能除颤的障碍。

    研究显示，如果旁观者能在目击院外心跳骤停后3～5分钟内实施CPR和使用AED除颤，患者生存率为41%～74%。如此高的生存率在不能缩短除颤时间的急救系统中是达不到的。因此，AHA已建议实施非专业人员AED计划，即在心跳骤停容易发生的场所放置AED，并培训非专业人员使用AED。

    未解之谜：AED除颤波形和能量选择

     尽管AED使用理念已经在学界获得一致认可，但对其除颤波形和能量选择尚无定论。

    波 形

     目前常用的除颤波形主要分为单向波和双向波。研究显示，双向波在等于或低于单向波能量的水平，能更安全有效地终止室颤。

    2003年福迪（Faddy）等一项荟萃分析显示，在进行电生理检查或置入式心律转复除颤器（ICD）测试过程中，使用较低能量（115-130 J）的双向波与使用200 J的单向波除颤对于终止室颤无差异，而使用相同能量的双向波或单向波除颤时，双向波能更有效终止室颤。

    数据显示，低能量和低电压除颤导致的除颤后心肌损伤更少。

    多中心院外心跳骤停临床研究显示，对于终止室颤而言，双向波比能量递增的单向波效果更好。甚至有研究者认为，对于室颤患者，如果使用只有波形差异的AED除颤，其心脏节律恢复仅与是否选用双向波除颤有关。

    尽管两种波形对于终止室颤可能有差异，但没有哪种波形能始终保持更高的自主循环恢复率或生存出院率。

    临床研究表明，两种除颤波形对于自主循环恢复率、入院率、生存率和神经系统预后的影响无差异。但2006年彼得（Peter）等在西雅图进行的随机对照研究显示，与单向波除颤器相比，使用双向波除颤（200-360 J）后首次除颤成功率、总自主循环恢复率和生存率有增高趋势，首次除颤至自主循环恢复过程中的除颤次数和平均时间有减少趋势，但未发现统计学意义。如果增加病例数量，增大检验效能，或许可显示出差异。

    能 量

     目前对于能获得最高室颤终止率的首次双向波除颤的最佳能量仍有争议。

    研究表明，选用相对低能量（≤200 J）的双向波除颤是安全的，对终止室颤比同等或更高能量的单向波电击有相等或更高的功效。

    但是，2007年施蒂尔（Stiell）等比较了固定的较低能量双向波除颤（150-150-150J）与能量递增的较高能量双向波除颤（200-300-360 J）对院外心跳骤停患者的效果，发现对于多次除颤患者，递增的较高能量除颤有更高的室颤终止率。然而，该研究中固定低能量组使用了低于除颤器生产商推荐的最小除颤能量，可能由于电流降低而影响除颤效果。

    另一方面，除室颤终止率外，能量选择对复苏短期预后（自主循环、生存入院率）和远期预后（生存出院率，一年生存率）的影响也不确定，还需更深入、设计更好的研究来探讨双向波除颤的能量选择问题。

    总之，早期电除颤是CPR生命链中非常关键的一环，在公众和非急救专业人员中推广使用AED有助于缩短室颤发生至除颤的时间，提高除颤成功率。双向波低能量AED在终止室颤和减少复苏后心肌损伤方面似乎有优势，但还需要更充分的研究来指导选择最佳波形和除颤能量。

                                              文章来自：四川大学华西医院 美国韦尔危重医学研究院