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不能忽视围拔管期的并发症
时间：2010-08-23 17:19:24 来源： 作者：
| 呼吸道并发症 拔管期呼吸道并发症指发生在拔管后即刻、拔管后从手术室转送病人到恢复室途中或发生在恢复室。Asai等报告拔管后呼吸道并发症发生率为19.5％、拔管后即刻的发生率为12.6％、在恢复室的发生率为9.5％。 一、呛咳 拔管时吸痰或拔管后即刻发生剧烈咳嗽者为6.6％，严格来讲，咳嗽本身不应归为并发症，它是为防止误吸，呼吸道的一种保护性生理反应，然而持续的咳嗽可导致低氧血症、喉及支气管痉挛，合并有心血管病的病人可引起显著的高血压、心动过速和RPP升高诱发心肌缺血、心律失常，持续咳嗽还可使颅内压、眼内压升高。 二、喉痉挛 拔管后即刻喉痉挛的发生率为1．7％，其诱因有口咽部分泌物、吸痰、缺氧和C02蓄积。重度喉痉挛可造成完全性上呼吸道阻塞，如不及时解除，将危及生命。 三、上呼吸道阻塞 Asai等报道拔管后即刻上呼吸道阻塞的发生率为1．9％。常见原因为舌后坠、喉痉挛、舌肿胀、喉水肿以及咽喉部分泌物。Hsu等报道3例病人在拔管后因上呼吸道阻塞导致急性肺水肿。口腔及颌面外科手术后拔管发生呼吸道阻塞的机率最大。我院曾发生两例上颌骨肿瘤术后，拔管后送回病房因咽喉部血性分泌物伴咽喉部严重水肿发生上呼吸道阻塞导致心跳停止。因此，颌面及口腔手术后必须严密监护，慎重判断拔管指征，准备好一切抢救用具以减少严重呼吸道并发症的发生。 四、低氧血症 小儿术后发生低氧血症是小儿全麻苏醒期常见并发症。Pounder等报道4岁以下的小儿拔管后 15min内约40％病儿的Sp02<90％，转送到PACU时约30％病儿的Sp02<90％；经导管内吸引或边吸边拔，Sp02<90％的发生率高达65．6％。32％的成年人拔管后若不立即用面罩吸氧，则Sp02<90％。 五、其他 呕吐误吸、通气不足、呼吸暂停或在苏醒期导管不慎脱出，如不及时发现将会造成危及生命的后果。 Pan’等在16065例病人中观察发现术前病人全身情况愈差，拔管后在恢复室的呼吸道并发症愈高；年龄愈大，并发症发生率也愈高；体重>90kg者，呼吸道并发症发生率高于体重<90kg者；在 PACU，病人意识愈清醒，呼吸道并发症也愈低。 心血管并发症 拔管可引起短暂而强烈的心血管反应，对健康人不会造成严重后果，但对有心血管疾病的病人将具有潜在危险。 一、高血压和心动过速 BP升高和HR加快是围拔管期常见的心血管变化，主要是因为手术结束麻醉变浅、病人意识恢复、疼痛、缺氧和高碳酸血症以及拔管时吸痰的强烈刺激→交感神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺大量释放。Lowire等发现拔管时血浆肾上腺素浓度显著升高，其增加水平与血压升高幅度一致，同时RPP显著上升，这对高血压和冠心病病人具有较大的潜在危险，如心肌氧供／需失衡、心肌缺血甚至A- MI，有并发脑血管意外的危险。作者观察了50例老年高血压病人围拔管期心血管变化，所有病人在苏醒过程中血压逐渐升高、吸引时咳嗽和拔管后即刻，少数病人的SBP升高至200mmHg以上，40％病人需用艾司洛尔、硝酸甘油或压宁定处理。Edwards等报道拔管后1、3和5min时SBP、DBP和RPP均显著高于诱导前(P<0.01)。Paulissian等在CAGB病人中发现吸痰和拔管后lmin，MAP、HR、RPP、 RAP和CI均显著升高，3min后逐渐恢复,Bidwai报道持续5-8min才恢复。 二、心肌缺血和心律失常 Edwards等在非心脏手术病人中发现拔管后心肌缺血的发生率为9．9％，伴RPP增加，认为RPP增加与心肌缺血有因果关系，若减轻拔管时的血流动力学变化就可减少心肌缺血的发生率。Barham等报道 CAGB病人拔管后心肌缺血发生率为26．1％，可能与拔管期血流动力学不平衡、Sa02降低、镇痛不全有关。在高血压和冠心病病人，尤其是老年患者，拔管时室性心律失常为9-12％。作者在老年高血压病人中观察到吸痰和边吸边拔管过程中出现短暂室性早搏的发生率为8％，少数病人ECG示室性二联律，拔管后立即面罩吸氧2-3min后ECG恢复正常，估计与吸痰时Sp02降低、应激反应强烈有关。 三、心跳骤停 作者在80年代初遇两例患者在吸痰拔管时心跳骤停。 例1，女性，40岁，诊断为急性化脓性胆管炎、胆总管结石、中毒性休克行急诊手术。血气分析有代谢性酸中毒和低氧血症(Pa02 为89mmHg)。术毕待病人基本清醒后准备拔管，吸痰时突然发生心跳骤停，抢救无效死亡。 例2，男性，42岁，因车祸骨盆骨折、腹腔内出血伴失血性休克、呼吸急促、双肺有细湿哕音。紧急手术，术毕病人清醒，呼吸恢复后拔管，拔管后1min心跳骤停，三天后死亡。 此2例的病情特点有相似之处：病情危重、严重休克、组织缺氧，当时因无生理功能监测仪，无法监测Sp02和ECG，吸引拔管时加重组织缺氧而致心跳骤停。 内分泌变化 特别应关注拔管引起的内分泌变化，大量研究资料证明拔管时吸引不当、呛咳引起的强烈应激反应可致血糖升高和血浆儿茶酚胺释放增加，这对糖尿病病人和心脏病病人是有害的。作者在患糖尿病的手术病人中术中监测血糖时观察到有的病人即使术中补充胰岛素，拔管后即刻仍有血糖升高，有1例血糖从7．6升至10．8mmol/L. 预防和处理 一、加强围拔管期的监测和管理 麻醉者不仅应重视全麻诱导期，也必须认真观察苏醒期-拔管时的病情变化，不能错误地认为插管成功就是麻醉成功，在围拔管期必须常规监测BP、HR、ECG和Sp02，有条件时应监测PetC02。 二、充分的术前准备是保证麻醉安全的重要条件 急症手术因时间紧迫，术前准备往往不够，术者也强调"急症"而忽视必要的术前准备，包括补充血容量、抗休克、纠正水电解质酸碱紊乱、氧治疗等，而且这些治疗还应持续到术后，尽可能改善病情，保护重要器官功能，这是降低围术期并发症的关键。 三、掌握拔管时机 (一) 拔管标准： 意识清楚、自主呼吸恢复(Vt>8ml／kg)、PetCO2<45mmHg、PaO2>90mmHg或Sp02为99-100％、肌张力恢复正常、血流动力学平稳、血气分析正常。达以上标准者均能顺利拔管。(二)拔管期处理： 1、拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，吸引时间不过15秒，若气管内五分泌物可不必常规吸痰，继之用100％氧正压通气，充分膨肺，然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应. Gudielminotti等在拔管前气道内吸引或拔管前用100％氧膨肺的两组小儿病人中观察，在拔管后5rain内Sp02降到90％的发生率，结果表示吸引组为65．6％，膨肺组为45．8％，认为拔管能损害氧供，吸引时其影响更为严重，拔管前用100％纯氧膨肺应列为常规。 2、Koga等认为拔管后用喉罩(LM)通气可降低在恢复室的呼吸并发症，有利于保持气道通畅。 Asai认为拔管后用LM通气可达到"平稳拔管"和恢复，但对LM适应证的选择尚有争议。 3、有人提出深麻醉下拔管比清醒后拔管更有利于避免呛咳和喉痉挛等有害反射。但有些作者则认为用复合麻醉时麻醉分期很难确定，拔管时的麻醉深度也很难掌握，拔管后仍有发生呼吸道并发症的危险。Baird等提出在深麻醉组拔除LM后，20％的病人发生气道阻塞，而清醒组只有8％的病人发生气道阻塞。目前对"深麻醉"拔管尚有争议。 4、药物的应用 近几年许多研究评价了多种药物用于减轻拔管时的呼吸和心血管应激反应的效果。有些作者提出拔管前1-2min静注利多卡因1-1．5mg／kg可有效地抑制呛咳和心血管反应、防止ICP和IOP的升高。 Shajar等介绍拔管前静注雷米芬太尼lug／kg可明显抑制拔管时的心血管反应，又不影响恢复. Nishina等认为在手术结束时开始至拔管后5rain持续静注输人PGE10.05-0．1ug／kg或复合利多卡因lmg／kg能有效地抑制拔管时的高血压和心动过速。 此外，还有些研究认为拔管前静注esmolol、地尔硫卓、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠、压宁定均能有效地减轻拔管引起的血流动力学改变，特别能减轻高血压病人拔管时的心血管反应。 总之，良好的麻醉管理，平稳的麻醉过程，严密的监测，以及麻醉者的经验和有效的处理是降低围拔管期并发症的重要措施。 |
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