病例一：
    患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。
     术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度0.5ug/ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入ID8.0单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/1.5，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：0.20Mpa。术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。气管端端吻合。HFJV持续时间45min，40min时查动脉血气分析：pH：7.301，PaO2：109.4 mmHg，PaCO2：48.9 mmHg，SaO2：97.5%。气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。

讨论：
      气管内肿瘤对麻醉医师一直是一个非常棘手的问题。因为全身麻醉的关键在于对气道的控制，而气管内肿瘤严重影响了这一操作。外科手术更使气道处于几乎失控的状态。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手术操作将气管内瘤栓“掉入”气管下段或通气侧支气管内，导致患者窒息，出现生命危险的教训。以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入单腔管，气管切断后在手术台上用一根无菌单腔管放入远端气管内，再用无菌连接管与麻醉机相连[1]。这种方法不足之处在于：1、单腔气管导管只能用于双肺通气，手术开胸后膨胀的肺脏影响手术操作，延长手术时间，对术侧肺易造成机械性肺损伤；2、切断气管后台上换管操作复杂，需由专人负责，导管过深可造成肺叶不张，导管过浅可造成漏气和通气不足，二者均可导致术中低氧血症；3、台上导管妨碍术者对气管吻合的操作，吻合时退出台上导管后有一段无通气期，易造成低氧血症。我们的方法解决了以上问题。首先，支气管阻塞导管外径极细（2.4mm），即使气管有2/3被占也可顺利通过[2]。开胸后单肺通气可以为外科医师提供清晰的术野，减少损伤。气管断开后退出支气管阻塞导管，放入吸痰管行HFJV。该方法简便易行，已经在我院隆突切除术和隆突重建术的麻醉中应用多年[3]。结果显示，HFJV与常频通气比较，血气分析指标无显著改变。其作用原理就是发挥流体力学中的文丘里(Venturi)效应，在喷射导管周围的气压较低，从而产生卷吸作用，将周围空气带入气管内，保障气体交换[4]。该方法最大优点就是不影响手术中气管端端缝合的操作。

病例二：
     女性，55岁，体重：45kg，身高：157cm，体检发现右肺阴影1天，肺穿刺活检病理：中分化腺癌，术前检查：肺功能：VT：160.9%，MV：124.2%，MVV：83.1%，轻度阻塞型通气功能障碍，小气道功能中度减退；余（－）。拟行手术：右开胸探查术，拟行麻醉方法：全麻快速诱导，35F左双腔插管。
      术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射，入室后双上肢建立静脉通道，常规监测无创血压、心电、血氧饱和度，静脉注射舒芬太尼10ug，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵40mg，2min后行气管插管。声门暴露清楚，插入35F左双腔插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 7.0单腔插管，准备应用支气管阻塞导管进行单肺麻醉。插入20cm时遇阻力，无法继续插入；经纤维支气管镜检查发现：声门下气管狭窄，狭窄长度约1~1.5cm，无外压痕迹，气管后壁有轻微出血。静脉给予地塞米松10mg，改行ID 4.5单腔双囊支气管导管插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 5.5单腔插管，拟行双肺麻醉，插入20cm时仍遇阻力，无法继续插入。与外科医师讨论是否停止手术，外科医师认为如能再次尝试较细气管成功，手术仍能进行。遂拟行气管导管外置入支气管阻塞导管后，再插入ID 5.0单腔插管进行单肺麻醉。支气管阻塞导管置入顺利，插入ID 5.0单腔插管时在20cm处仍遇阻力，无法继续插入。于是拔出支气管阻塞导管，将ID 5.0单腔插管与截去1/3的ID7.0导管对接，胶布固定后插入气管内，导管顺利通过20cm处，纤维支气管镜检查导管位置，并将导管固定于距门齿24cm处行双肺通气。TV：300ml，RR：14次/min，吸呼比：1:1.5，PEEP：4cmH2O，FiO2：100%。旁气流监测显示气道峰压（Ppeak）：17cmH2O，平台压（Pplat）：15cmH2O，肺顺应性（Compl）：31ml/cmH2O。左侧卧位后行左开胸探查术，胸腔开放后，在纤维支气管镜引导下将ID 5.0单腔插管插入左主支气管内，行单肺通气。右肺萎陷良好。左肺通气参数同双肺通气。Ppeak：21 cmH2O，Pplat：19cmH2O，Compl：25ml/cmH2O，SpO2：99%。行右肺上叶切除术。关闭胸腔后将气管导管退至主气管内，吸净气管内分泌物后行双肺通气。手术结束时自主呼吸恢复，经纤支镜检查未发现气管狭窄处有出血水肿，再次静脉给予地塞米松5mg，待病人清醒后拔出气管导管。拔管后呼吸平稳，面罩吸氧下SpO299%。返回ICU后给予地塞米松面罩雾化吸入。手术次日返回普通病房，随访时病人主诉咽喉轻微疼痛，无憋气及呼吸困难。

讨论：
     在肺部、纵隔、大血管及食管等手术操作中，单肺通气不但可以提供肺部的隔离，有助于术中的呼吸管理，而且可以为术者提供清晰的术野，有利于手术的顺利进行[5]。作为提供单肺通气的“金标准”，DLT一直被绝大多数胸科麻醉医师所选用[6]。较早的时候对DLT型号的选择没有一个客观的指标可供参考，1996年，Brodsky 等[7]对病人胸部后前位X线片在锁骨水平测量气管直径，作为左DLT型号的选择的标准。这一研究使较大型号的DLT 应用增加了90％。他们选择38例男性和32例女性患者，男性气管宽度平均为20.9 ±0.32 mm ；女性气管宽度平均为16.9 ± 0.25 mm，证明气管宽度与性别显著相关。而气管宽度与年龄、体重、身高无显著的相关性。因此他们得出的标准是：所测气管直径≥18mm，选择41号DLT ；直径≥16mm，选择39号DLT；直径≥15mm，选择37号DLT ；直径≤14mm，选择35号DLT。根据以上标准，男性主要选择F41 DLT，女性主要选择F37~39DLT。但在他们的研究中，有10 (14.3%) 例患者DLT通过声门时有轻度困难；19 (27.1%) 例患者在插入支气管时遇到轻度阻力。Seymour等[8]在尸检中发现声门及环状软骨处的气管直径不等。其中男性声门直径平均为18mm、环状软骨处的气管直径为17mm；女性声门直径平均为14mm、环状软骨处的气管直径为13mm。68％的男性及76％的女性声门直径大于环状软骨处的气管直径。提示DLT型号的选择关键在于是否能够顺利通过环状软骨处的气管。
      1999年德国麻醉学及放射学教授Balthasar Eberle 应用螺旋CT三维重建支气管解剖，将DLT的透明的底片与支气管的三维重建图像重叠，选择DLT型号。使DLT的选择达到了个体化[9]。
      本病例术后再次读片，发现术前胸部CT有二个断层可以看出气管的内径明显狭窄；对该患者的胸部CT进行三维重建，结果显示声门下气管有一段长约2～3cm的狭窄区域，最窄处内径为8.5mm。而过了这一狭窄区域，下段气管又恢复正常。我们试图插入的导管几乎包括了所有目前应用的单肺隔离技术[10]。通常以三种常用的肺隔离技术提供单肺通气：1. 双腔支气管插管（double-lumen tube, DLT）；2. 支气管阻塞导管(bronchial blocker, BB)；3. 单腔支气管插管(endobronchial tube, ET)。这三种技术各有特点：1）DLT应用广泛，操作简便，单肺隔离确切，术侧肺引流通畅；缺点是型号不全，不适用于小儿单肺麻醉，术后需机械通气的病人需要换管操作；2）BB在FOB辅助下易于插入和正确定位，在侧卧位时仍可进行定位，术后需要机械通气时不需要换管，其中Univent导管型号齐全，适用于小儿单肺麻醉；不足之处是BB内径较小，手术侧肺萎陷慢，手术侧支气管内血及分泌物不易吸出；3）随着前两种技术的发展，ET已不在常用，但在一些特殊病例，ET仍是一种有效的肺隔离方法。就本病例而言，DLT导管过粗；Univent导管虽然型号齐全(ID3.5~9.0mm)，但ID4.5以下导管属于小儿导管，气管内套囊和支气管内套囊充气后不足以阻塞成人气管和支气管，造成漏气，其次，支气管阻塞导管长度不足以到达成人支气管；BB虽然套囊直径和长度均适用于成人，但需要ID6.5以上的SLT，否则无法应用FOB定位。有报道在ID3.0SLT外应用BB进行小儿单肺麻醉的病例，我们也试图应用这一方法，但未能通过气管狭窄处，因此最终选择了支气管插管。
通过该病例可以看出，首先，在术前访视时，对全麻病人尤其是需要单肺通气的病人，不仅要了解上气道解剖情况，对下气道同样要做准确评估，不打无准备之仗。方法就是看胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查，如有条件对气道进行CT三维重建是最佳评估方法；其次，在导管和型号的选择上不能凭经验，应因人而异，做到个体化选择；最后，在插管操作时动作应轻柔，遇到阻力时切不可盲目强行继续插入。

参考文献：
1. Miller RD，主编；曾因明，邓小明，主译. 米勒麻醉学. 第6版, 北京:北京大学医学出版社，2006. 1919-1923.
2. Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al. Choosing a Lung Isolation Device for Thoracic Surgery: A Randomized Trial of Three Bronchial Blockers Versus Double-Lumen Tubes. Anesth Analg 2009; 108: 1097–1101.
3. 耿万明，苏跃，郑晖等. 高频通气在气管隆突重建术中的应用. 中华麻醉学杂志，2000; 20: 336-337.
4. Ng JM. Hypoxemia during one-lung ventilation: jet ventilation of the middle and lower lobes during right upper lobe sleeve resection. Anesth Analg 2005; 101:1554 –5.
5. Brodsky JB, Fitzmaurice B. Modern Anesthetic Techniques for Thoracic Operations. World J. Surg. 2001, 25; 162–166.
6. Brodsky JB, Lemmens HJM. Left double-lumen tubes: clinical experience with 1170 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:289–298.
7. Brodsky JB, Macario A, Mark J. Tracheal Diameter Predicts Double-lumen Tube Size: A Method for Selecting Left Double-Lumen Tubes. Anesth Analg, 1996; 82: 861-864.
8. Seymour A, Prakash N. A Cadaver Study to Measure the Adult Glottis and Subglottis: Defining a Problem Associated With the Use of Double-Lumen Tubes. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2002; 16(2): pp 196-198.
9. Eberle B, Weiler N, Vogel N, et al. Computed Tomography-Based Tracheobronchial Image Reconstruction Allows Selection of the Individually Appropriate Double-Lumen Tube Size. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 1999; 113 (5): pp 532-537.
10. Campos JH. Progress in lung separation. Thorac Surg Clin 2005; 15: 71–83.