编者按

    大量研究证实，缺血性卒中是一组病因和发病机制存在高度异质性的疾病。

    据此，2009年国际知名脑血管病专家联合提出缺血性卒中ASCO分型。其中，A、S、C、O分别代表动脉粥样硬化性脑梗死、小血管病变、心源性脑栓塞和其他原因。

    经过长期酝酿和讨论，中国缺血性卒中病因和发病机制分型（CISS）也即将正式发表，将缺血性卒中分为动脉粥样硬化血栓形成（AT）、心源性栓塞、急性穿支小动脉闭塞、其他明确病因和病因不明类型。

    按照AT导致缺血性卒中的发病机制对该疾病进一步分型是CISS的最大特点，将缺血性卒中分为动脉粥样硬化血栓形成性穿支动脉闭塞、动脉到动脉栓塞、低灌注或栓子清除能力下降及混合型。

    理论上，缺血性卒中急性期干预及预防应按照病因和发病机制进行。但实际上，除了心源性缺血性卒中和非心源性卒中预防领域拥有较多循证医学证据外，临床医生尚缺乏缺血性卒中急性期干预和预防的其他证据，许多悬而未决的问题尚待进一步研究。

    抗凝及抗血小板药物早期疗效（表1）

    目前，在急性缺血性卒中的早期抗栓治疗（除外溶栓）中，仅阿司匹林获得了充分的阳性证据，阿昔单抗获得否定性证据，其他抗血小板药物尚未获得确凿证据。对于氯吡格雷单用或与阿司匹林联用以及西洛他唑的疗效尚待进一步研究明确。

    抗血小板治疗

    两项大型国际多中心双盲随机对照研究（IST、CAST）奠定了阿司匹林治疗急性缺血性卒中的基础。

    上述研究证实，在急性缺血性卒中发病后48小时内应用阿司匹林（160～325 mg/d），可降低早期卒中的复发率和死亡率。

    Ⅱ期临床研究提示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗）治疗急性缺血性卒中有效，但一项Ⅲ期临床研究（AbESTT-Ⅱ）完全否定了Ⅱ期研究结果，发现静脉使用阿昔单抗可显著增加急性缺血性卒中患者症状性颅内出血发生率。

    快速评价卒中和TIA预防早期复发研究（FASTER）提示，早期联用阿司匹林与氯吡格雷，可能会降低小卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的复发率。

    此外，另一项预试验（CLASS-CHINA）提示，负荷剂量氯吡格雷可能具有降低急性非心源性脑梗死早期恶化、改善远期神经功能的趋势。

    然而，上述两项研究尚在进行中，不能作为推荐依据。此外，西洛他唑治疗急性缺血性卒中的临床研究也正在进行中。

    抗凝治疗

    一项对抗凝治疗急性缺血性卒中研究的荟萃分析显示，抗凝治疗可将缺血性卒中复发率降低0.9%，但使症状性颅内出血（SICH）发生率增加了0.9%，故未能减少卒中复发率。

    此外，抗凝治疗未能有效降低病死率、致残率、早期神经功能恶化率和治疗进展性卒中发生率。

    急性栓塞性卒中肝素研究(HAEST)发现，与阿司匹林相比，肝素对急性心源性脑栓塞患者的短期和长期疗效无明显优势。

    一项对心源性卒中的荟萃分析亦证实，与安慰剂或阿司匹林相比，抗凝药物均未显示出有效性。

    抗栓药物预防作用（表1）

    心源性缺血性卒中

    心源性脑梗死危险人群的缺血性卒中发生风险不一，抗凝或双重抗血小板药物对低危患者的疗效，可能会因出血发生率的增加而减弱。临床医生应根据心源性脑梗死人群的危险分层，采用不同抗栓策略[如CHADS2评分系统危险分层可较好地预测心房颤动（AF）患者的卒中发生风险（表2）]。

    既往研究肯定了华法林可预防AF患者的卒中，阿司匹林在一定程度上可降低AF患者的卒中发病风险，但其预防效果远不如华法林。

    两项研究（ACTIVE W、ACITIVE A）进一步证实，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗预防高危心房颤动患者的卒中发生或复发作用劣于华法林，但优于阿司匹林单药治疗。

    非心源性缺血性卒中

    一级预防 目前仅有阿司匹林获得了一级预防证据。2009年的一项荟萃分析显示，阿司匹林可降低较高危患者的10年心脑血管病风险。然而，另有研究（Charisma）否定了阿司匹林联合氯吡格雷对高危人群的一级预防效果，联合用药可增加严重出血发生率，而未明显增加获益。

    二级预防 阿司匹林（75～150 mg/d）的有效性和安全性也已获充分肯定。阿司匹林联合双嘧达莫缓释剂优于阿司匹林（Ⅰa），氯吡格雷优于阿司匹林（Ⅱb），阿司匹林联合双嘧达莫缓释剂与氯吡格雷等效。

    更新的国内外指南推荐，阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹林联合双嘧达莫缓释剂均可作为一线用药。鉴于缺血性卒中二级预防人群的再发风险不一致，动脉粥样硬化性脑梗死可能具有更高的再发风险，高危人群接受氯吡格雷治疗可能获益更多。

    《缺血性卒中／TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》推荐，对于脑动脉粥样硬化性卒中和既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者，优先考虑应用氯吡格雷(75 mg/d，Ⅰ类推荐，B级证据）。

    关于阿司匹林联合氯吡格雷对非心源性脑梗死二级预防的作用，虽然一些研究提供了联合用药优于阿司匹林单药治疗的弱证据，但MATCH研究（随机设计）证实，联合用药不优于氯吡格雷单药，且明显增加严重出血并发症。除非合并不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死、冠状动脉或颅内外动脉支架成形术，否则不推荐阿司匹林与氯吡格雷联应。

    此外，研究显示，抗血小板药物西洛他唑的疗效优于安慰剂。另有研究发现，该药不劣于阿司匹林，并且安全性更好，值得进一步关注。

                     文章来自：暨南大学附属第一医院神经内科