11月17日，北京大学医学部重症医学学系成立，北京大学人民医院安友仲教授当选学系主任。学系同期举办了首届北京大学重症医学论坛，国内外专家作精彩演讲。现扼要报道，以飨读者。

    严重全身感染研究：今天与明天美国匹兹堡大学医学院 德雷克·安格斯（Derek Angus)

     严重全身感染是一种古老疾病。近年来其发病率明显上升，并受种族、性别、年龄、地区医疗卫生水平等因素影响。

    该病的病理生理机制非常复杂，包括多种炎症因子激活、机体正常免疫功能破坏、炎症反应过度、凝血功能障碍、内皮屏障破坏、机体缺血-再灌注损伤等。这些改变在保护机体同时也可能引起损害。

    2004年，严重全身感染的集束化治疗指南发表。虽然目前尚无研究证实其有效，但我们对该病的理解和治疗手段一直在进步。严重全身感染可能由于病原体与宿主（患者）相互作用所致，体现了病原体与宿主适应不良，我们将寻找更合理的标准化治疗方案。

    重症患者的液体复苏

    荷兰阿姆斯特丹大学 康·英斯（Can Ince）

     液体复苏是重症患者治疗的重要部分。对休克患者进行液体治疗的核心目的并非仅使血压、心率、心输出量等宏观血流动力学指标恢复正常，而是恢复微循环再灌注。恢复微循环再灌注则是为了改善组织氧供。

     在选择液体时应尽量使用胶体、平衡盐溶液。适当的血红蛋白水平是保证组织氧供的必要条件。液体过少或过多对组织氧供都有害。

    目前在研究中我们可利用旁流暗视野（SDF）成像在微血管水平观察微循环情况，另一种新的激光斑点成像技术可在器官水平观察微循环情况。我们正积极研究将这些技术用于临床，为液体复苏提供更好的监测方法。

    为脓毒症患者实施高通量血滤，我们准备好了吗？

    中国医学科学院北京协和医院 杜斌

    近年来感染引发的急性肾功能损伤（ATN）逐渐增多，其危险因素包括高龄、既往肾功能障碍、应用血管活性药物、机械通气及感染等。开始持续肾脏替代治疗（CRRT）的指征为：① 少尿(< 200 ml/12 h)；②氮质血症(尿素氮 > 80 mg/dl)；③尿毒症性脑病、心包炎或神经病；④ 水、电解质及酸碱失衡，如高钾血症(K+> 6.5 mEq/L)、严重酸中毒(pH < 7.1)、明显器官水肿、严重高钠或低钠血症(Na+> 160 mEq/L或< 115 mEq/L)；⑤ 高热；⑥ 包括肾功能不全的多器官功能衰竭；⑦ 伴肾功能不全的全身性感染及感染性休克。

    多项研究显示，CRRT用于脓毒症治疗有清除部分炎性介质的作用，但高通量血滤对炎性介质的清除与常规血滤无明显差别。且研究提示，CRRT清除炎性介质的机制主要是吸附，而非对流和弥散。所以多次更换滤器可滤除更多介质，但清除的介质有限，对机体的益处并不确定。虽然临床及动物研究显示早期高通量血滤可改善脓毒症患者的临床表现和生理指标，但尚无足够证据推荐高通量血滤作为脓毒症常规疗法。

    我们应用常规CRRT或高通量血滤是为改善患者预后、或维持生命体征及内环境稳定来争取治疗时间，但无资料显示高通量血滤疗效优于常规CRRT。所以目前只能说：CRRT可清除炎性介质，但机制复杂，临床意义尚不明确。

    ICU安全与文化

    北京复兴医院 席修明

    约8年前，美国医学研究所（IOM）医疗质量委员会首次报告“人非圣贤，孰能无过（To Err Is Human）”,医疗错误（包括用药不良事件、错误输液、手术损伤、手术部位错误、自杀及病历号错误）每年导致美国4.4万～9.8万人死亡，为第8位死因。

    医院安全文化的建立需要医师、护士及相关人员有共同标准和价值观，对患者安全问题达成共识。人常犯错误并导致不良事件是无法避免的，不断改进安全体系、从谴责个人错误转变到主动报告错误和从中学习、经常进行安全教育、强调团队工作精神和医患沟通是必需的。多数国家的医院安全文化从谴责和羞辱转为无谴责文化，并注重过程和体制改进。

    医疗安全评价工具成为评价医疗质量和患者安全的新工具。常用的有CAIR、HSPSC、AHRQ、MaPSaF、SAQ、SCS等。

    ICU安全问题日益突出，医院安全文化建立和转变迫在眉睫。我们提倡建立无惩罚报告制度，包括报告者不会担心报告会导致惩罚，报告人和医院不泄露患者信息，报告系统独立于权利系统从而避免惩罚，报告由懂临床和经训练的专家及时分析并快速报告结果，应注意体系、过程和产出改变而不针对个人，接到报告后管理部门能宣传、推荐并组织实施。

    肿瘤患者：警惕术后静脉血栓栓塞症

    北京大学临床肿瘤学院 李青

    静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞（PE），在肿瘤患者中发生率为4%～20%。其高危因素包括：① 高龄；② 并存疾病（房颤、冠脉支架置入、肥胖、感染、肺和肾脏疾病、动脉血栓栓塞）；③ 既往VTE病史；④ 遗传致栓基因突变；⑤ 血小板计数高；⑥ 近期接受大手术、化疗、靶向治疗、皮质类固醇或促红细胞刺激因子治疗；⑦ 中心静脉置管；⑧ 卧床等。CT肺动脉造影（CTPA）诊断PE特异性>95%，目前被公认为可疑非大面积急性PE首选检查（应在就诊24 h内完成）。

    若无出血或其他禁忌证，所有住院肿瘤患者均应考虑用抗凝药物预防静脉血栓形成。不建议肿瘤患者在院外常规应用抗凝药物，除非患者使用沙利度胺或来那度胺。对于因恶性肿瘤接受大手术者，考虑用药物预防静脉血栓形成。对于有明确静脉血栓的肿瘤患者，倾向于使用低分子量肝素（LMWH）治疗。

    所有接受恶性肿瘤相关手术者都应接受预防血栓栓塞的治疗。接受腹腔镜手术或检查，或开胸时间超过30分钟者应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗，除非有活动性出血或出血高风险。抗凝治疗应在术前给予或术后尽早实施。非药物治疗可作为药物的辅助，但仅当患者有抗凝禁忌时才能单用非药物手段预防VTE，非药物与药物联合应用可更有效预防VTE，尤其对于高危患者。术后应用抗凝药物至少持续7～10天。术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周。

    已发生VTE的肿瘤患者应使用LMWH 5～10天作为起始治疗。LMWH长期抗凝应使用至少6个月，如不能应用LMWH,可长期应用维生素K拮抗剂，使国际标准化比值（INR）达2～3。6个月后对有转移或接受化疗的活动期肿瘤患者应予抗凝治疗。但这是基于专家共识，尚缺乏临床试验证据。腔静脉滤网置入仅适用于有抗凝禁忌或经长期LMWH治疗仍反复发生VTE者。对于中枢神经系统肿瘤患者，抗凝治疗仅用于VTE患者，并应密切监测以减少出血并发症。

    抗凝禁忌证为：活动性颅内出血、近期外科手术、有出血倾向（血小板<5万/μl）或有凝血疾病。对于老年患者，仅在发生VTE后予抗凝治疗，且应密切监测及调整剂量以免抗凝过度及增加出血风险。

    30~45°：ICU患者安全体位？

    北京大学第三医院 朱曦

    平卧位是呼吸机相关肺炎（VAP）的危险因素，故指南推荐在机械通气时应取半卧位、即30～45°倾斜，尤其在持续肠内喂养时，可减少VAP发病。但这仅为D级推荐。

    研究表明，酸反流致误吸是VAP危险因素，而体位倾斜＜30°是发生酸反流的危险因素。

    尽管30~45°倾斜体位可预防ICU机械通气患者发生VAP，但床头抬高可能导致腹内压增大，从而使反流增多，同时可能影响腹腔器官功能。一项多中心临床研究表明，床头抬高30～45°可显著增加正常人腹内压，对已有腹高压的患者腹内压影响更显著。所以，抬高床头可能导致腹腔高压综合征，继而出现多器官功能衰竭。

    因此，为预防VAP而将ICU机械通气患者体位设定为30~45°并不合理，应同时考虑体位对腹内压、腹腔灌注压、肾脏滤过梯度及器官功能等的影响。相关研究亟待开展。

                    文章来自：重症医学