2009年9月3-6日，第十一届亚太人工关节学会（APAS）年会在古城西安举行，这是APAS年会首次在中国举行。因为静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科大手术常见并发症，如果预防不力，将给患者带来严重不良转归，所以本次大会将骨科大手术后VTE预防的相关进展作为重要的交流内容之一。在本版，我们向广大读者简要介绍其主要内容。

    过去认为，亚洲人骨科大手术后VTE发生率比西方人低。在本次会议上，北京大学积水潭医院张洪教授和泰国学者塔那尼替（Thanainit）介绍，中国及泰国骨科大手术后VTE的发生率实际与西方国家接近。

    Thanainit报告，泰国的一项前瞻性研究显示，全膝关节置换（TKR）术后2年内，血栓后综合征（PTS）发生率是57.9%，有深静脉血栓（DVT）史者可出现症状性PTS（22/76例）。而PTS治疗困难，通常只能保守治疗。因此，预防PTS的关键在于有效预防VTE的发生。

    预防骨科大手术后VTE发生的临床实践

    骨科大手术后VTE预防何时开始？何时结束？

    中国台湾学者黄炫迪在报告中对该问题进行了阐述。

    出血是骨科医生对VTE药物预防的主要担忧之一。越临近手术预防，VTE事件发生危险越小，但出血风险增加。因而术后开始VTE预防是最能被接受的。

    有研究显示，在全髋关节置换（THR）和TKR术后，分别有76%和47%的VTE事件发生在出院后（图1）。一项荟萃分析（9项研究，3999例患者）证实，延长疗程（30～42天）的抗凝预防可减少THR、TKR术后VTE事件（图2）。亚组分析显示，低分子量肝素（LMWH）4～5周疗程与1～2周疗程的症状性VTE发生率分别为1.4%和4.2%，证明THR后延长疗程预防的必要性。

    因此，美国胸科医师协会（ACCP）2008年指南推荐THR和TKR术后的抗凝预防性治疗时间至少为10天（1A），可延至35天。

    阿司匹林预防VTE ACCP与AAOS指南为何不同？

    印度学者莫迪（Mody）分析了2007年美国骨科医师协会（AAOS）指南将阿司匹林作为肺栓塞（PE）预防用药，而ACCP指南不推荐其单独预防VTE的原因。

    导致两个指南在阿司匹林推荐上不同的最重要的原因在于，尽管有充分证据证实DVT与PE相关，但AAOS并不认为DVT是监测PE发生的有效指标。大部分重要的有关VTE预防试验均将症状性和无症状性DVT作为主要终点，AAOS仅纳入将症状性PE作为主要终点的研究，结果导致很多重要研究被排除在外。由于任何研究中PE事件都很少，且对症状性PE进行研究的试验数量很少，导致了AAOS在分析中，与阿司匹林相比，其他抗凝药并未显示出优效性。相反，ACCP纳入了将症状性和经静脉造影证实的无症状DVT作为终点的研究，ACCP认为DVT是PE的有效监测指标。

    两个指南依据的证据等级不同，AAOS指南采用了病例对照研究和随机对照研究，而ACCP仅采用了高质量的随机对照研究和荟萃分析资料。此外，AAOS仅对1996年以来的文献进行了回顾，而ACCP没有这个限制。

    阿司匹林可有效预防动脉血栓，但其预防静脉血栓的有效性低于LMWH等抗凝药（图3）。

       因此，阿司匹林不应单独用于骨科大手术后的VTE预防。

        如何处理VTE预防的出血风险和出血并发症

    美国学者邝（Kwong）就VTE抗凝预防中的出血问题作了报告。

    对术后出血并发症及伤口愈合的担忧是影响骨科大手术后抗凝药物预防实施的重要原因之一。在美国，这种顾虑导致外科医生在临床中往往采用亚剂量的抗凝药进行VTE预防，或采用低效/无效的预防措施，直接影响了VTE的预防效果。

    实际上，目前的抗凝药并不显著增加大出血及伤口并发症的发生风险。近来血栓相关的临床研究证明应用抗凝药物预防后，大出血事件的发生率较低，依诺肝素相关的大出血发生率为2.1%，磺达肝癸钠为2.7%，利伐沙班更低，为0.39%。

    在美国医疗保险人群中研究的VTE对髋、膝关节置换术患者影响的结果表明，THR及TKR后发生VTE的患者大出血风险更高。最近一项研究显示，与THR及TKR术后未发生VTE的患者相比，发生VTE的患者大出血并发症发生率升高10倍（1.20%对12.29%）。还有研究显示，在接受TKR治疗的患者中，与未发生VTE的患者相比，发生VTE患者的死亡率（0.16%对2.70%）、再入院率（5.42%对33.69%）及大出血事件发生率（0.58%对10.51%）均显著升高。因此，对于出血风险和并发症的处理始于采取有效的血栓预防措施。

    在临床中，如发生抗凝药物相关的急性出血，可暂停给药，在停药3个半衰期后，其残留抗凝作用可被忽略。对于须处理的出血，可输新鲜冰冻血浆或全血，或补充凝血因子，或给予重组因子Ⅶ。

    如何让血栓预防更简便？新型抗凝药引领未来

    为使THR、TKR患者出院后能进行延长疗程的血栓预防，新的药物应使用方便、安全、疗效好。加拿大学者图尔派（Turpie）介绍了预防血栓形成的新型抗凝药物。

    利伐沙班是口服直接Ⅹa因子抑制剂，10 mg生物利用度>80%，具有可预测的药代动力学和药效学特征，并以肝肾双通道排泄，与其他药物的相互作用小，药代动力学和药效学不受年龄、性别和体重的影响。因此可以以固定剂量给药，无须监测。

    RECORD研究是一项多国随机双盲对照的Ⅲ期研究，旨在比较利伐沙班和依诺肝素预防THR、TKR术后VTE的疗效和安全性。该研究由四项临床试验组成，在全球范围内共纳入了12734 例THR、TKR患者。

    RECORD研究显示，与依诺肝素相比，利伐沙班可显著减少主要终点事件的发生（图4）。对RECORD2、3研究中中国病例进行亚组分析发现，利伐沙班预防VTE的疗效与安全性结果与全球总体研究人群结果一致。

    在RECORD1-4研究中，利伐沙班与依诺肝素组大出血事件发生率相似（图5）。

                          文章来自：医学论坛报