李慧玲 ，佘守章 ，阎 焱 ，祝胜美
(1．浙江大学医学院附属第一医院麻醉科，浙江杭州310003；
2．广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科，广东广州510180)

 [摘要] 目的：研究丙泊酚靶控输注复合雷米芬太尼麻醉期间，右旋关托咪啶(Dex)对脑电双频谱指数(BIS)和听觉诱发电位指数(AAI)的影响。方法：选择拟于全麻下行甲状腺次全切除术的年轻患者30例(ASA I～Ⅱ级)，诱导方法：以血浆药物浓度为靶目标进行丙泊酚靶控输注，靶浓度(Ct)为4 mg／L，同时静脉泵注雷米芬太尼1 ug/kg，待患者意识消失后静注罗库溴铵0．6 mg／kg，1 min后气管内插管。术中以雷米芬太尼0．2u g／(kg•min)-1 维持麻醉，定时追加肌松药，调节丙泊酚靶控输注的Ct值，使BIS维持在50±3；维持10 min稳定后将患者随机双盲分为两组：D组(n= 15)：Dex 0．4 ug／kg，用生理盐水稀释成5 ml静脉泵注(5 min)，C组(对照，n=15)：生理盐水5ml，方法同D组。记录20 rain内BIS、AAI、MAP、HR。结果：D组静注Dex后BIS由51．4 4-2．2逐渐下降，20 min时降为42．2±15．7(P<0．05)；而AAI给药前15．1±3．3，20 min内没有明显变化；C组对照观察期间BIS、AAI均无明显变化。结论：丙泊酚靶控输注复合雷米芬太尼麻醉稳定后，静注Dex能使BIS进一步下降，而AAI保持不变。
[关键词] 甲状腺切除术；麻醉，全身；麻醉药，静脉／投药和剂量；关托咪啶／投药和剂量；二异丙酚／投药和剂量；脑电描记术／药物作用；诱发电位，听觉／药物作用；随机对照试验

Efect of dexmedetomidine on bispectral index and auditory evoked potential index during anesthesia with target controlled infusion of propofol and remifentanyl

[Abstract] 0bjective：To evaluate the effect of dexmedetomidine(Dex)on bispectral index(BIS) and auditory evoked potential index(AAI)during anesthesia with target controlled infusion(TCI) of propofol and remifentany1．Methods：Thirty adult patients(ASA I—II)who were scheduled for elective thyroidectomy were monitored with BIS，AAI，ECG，blood pressure，end—tidal CO2，and pulse oximeter before and during anesthesia．Anesthesia was induced by TC1 with propofol 4 mg／L and remifentanyl 1ug/kg．After loss of consciousness the patients were intubated after rocuronium 0．6 mg／kg intravenous injection，remifentanyl was then infused at 0．2ug/ (kg•min) -1and propofol infusion(Ct)was titrated to maintain a BIS value at 50±3．At 10 min after stabilization of anesthesia the patients were randomly and double—blindly divided into 2 groups：Group D(n=1 5)received Dex 0．4 ug／kg iv administered over 5 min and Group C(n=15)received equal volume of normal saline．Values of BIS，AAI，MAP，HR were recorded every 2 min within 20 rain after the administration of the drugs．Results：Before anesthesia the BIS index was 90±2 in Group D and 92±2 in Group C．AA1 was 81±1 in Group D and 78±1 in Group C．In anesthesia with target controlled infusion of propofol，BIS index showed a significant decrease with the i．v．administration of Dex 0．4 ug/kg，while AAI remained unchanged．In Group C，both of BIS and AAI remained unchanged after saline injection．Conclusion：During propofol and remifentanyl anesthesia，after the administration of Dex，BIS value demonstrates a predominant decrease，whereas AAI shows no changes．
[Key words] Thyroidectomy；Anesthesia，general；Anesthetics，intravenous／admin；Medetomidine／admin； Propofol／admin； Electroencephalography／drug eff； Evoked potentials，auditory／drug eff；Randomized controlled trial

右旋美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是种新型高选择a2肾上腺素受体激动剂，它可产生明显的镇静效应。近年来，随着医学生物学、物理学及电子计算机技术的发展，脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)和听觉诱发电位指数(A．Line ARX Index，AAI)已成为监测麻醉深度和镇静程度的两个主要手段。由于麻醉药作用机理的不同，BIS和AAI用于各种不同药物复合麻醉时患者麻醉深度监测，已成为围术期麻醉深度监测与调控的热点课题。本研究的主要目的是在丙泊酚靶控输注复合雷米芬太尼麻醉期间，研究作用于蓝斑核的Dex对BIS和AAI产生的影响，为临床应用提供科学依据。
1 材料与方法
1．1 研究对象 选择30例(ASA I～II)拟于全麻下行甲状腺次全切除术的年轻患者，其中男／女=14／16；年龄(42±11)岁；体重(58±11)kg；身高(166±11)cm。所有患者肝肾功能无异常，无心血管疾病史及未使用心血管活性药物，无听觉障碍或精神病史及无药物过敏史。
1．2 监测项目 人手术室后，采用黑龙江华翔公司的HXD一1多功能监测仪连续监测患者脑电双频谱指数(BIS)、HR、MAP、SpO2：，丹麦Danmeter公司的A—line无创麻醉深度监测仪监测听觉诱发电位指数(AAI)。
1．3 分组方法 所有患者术前不用药，采用内置有DiprifusorTM 的ALARISTM泵，得普利麻TMPFS以血浆药物浓度为靶目标进行靶控输注(TCI)，靶浓度(C1)为4 mg／L，同时用Graseby3500泵持续泵注雷米芬太尼1 mg／L，待患者意识消失后静注罗库溴铵0．6 mg／kg，1 min后气管内插管。术中以雷米芬太尼0．2 ug(kg•min) 维持麻醉，定时追加肌松药，调节丙泊酚靶控输注的Ct值，使BIS维持在50±3，维持10 min稳定后将患者随机双盲分为两组，分别追加研究用药：D组(n =15)：右旋美托咪啶(Dex)0．4 ug/kg，用生理盐水稀释成5 ml静脉泵注(5 min)；C组(对照，n=15)：生理盐水5ml，静脉泵注(5 min)。记录给药即刻(T0)、给药后1 min(T1)、3 min(T3)、5 min(T5)、7 min(T7)、10 min(T10)、15 min(Tl5)、20 min(T20)的BIS、AAI、MAP、HR。
1．4 统计处理 所有计量数据以均数±标准差( x±s)表示，用SPSS for windows 10．0软件包对数据进行统计处理，采用单因素方差分析，并进行两两比较，P<0．05为有显著性差异。
2 结果
2．1 一般情况 比较D组与C组患者一般情况(性别比例、年龄、身高、体重)基本相同，其清醒时BIS分别为90±2和92±2，AAI分别为81±1和78±1(P>0.05)。
2．2 Dex对BIS和AAI的影响 两组患者麻醉诱导后BIS和AAI均明显下降，而在丙泊酚和雷米芬太尼麻醉维持过程中，D组静脉输注Dex后BIS由51.4 ±2.2逐渐下降，20 min时降为42.2±15.7 (P<0．05)；而AAI给药前为15.1±3.3，20 min内没有明显变化；C组给药前后BIS、AAI均无明显变化(表1)  

 
2．3 Dex对MAP和HR的影响 D组在静注Dex后MAP出现先上升再下降的过程，给药前(74.1±9.0) mmHg，3 min时上升为(90．7±15．6)mmHg，维持12 min后复原；HR明显减慢，3min时由(77．6±13．0)次/min降为(64．4±9．5)次／min(P<0．O1)，一直维持20 min。C组MAP、HR均无明显变化(表2)

3 讨论
        新型高选择α2：肾上腺素受体激动剂Dex的问世引起了麻醉界的关注。它是美托咪啶(medetomidine)的右旋异构体，其化学名为d．4一[1．(2，3二甲基苯基)乙基]-1H咪唑，1999年12月被美国FDA批准，应用于术后24 h内在ICU中需机械通气患者的镇静需要。目前已在临床广泛应用。由于其α2受体的选择性(α2／α1为1620：1)远高于可乐定(α2／α1为220：1)，半衰期较短(约为2 h)，效价比可乐定高3倍，被认为是α2受体的完全激动剂而倍受关注[1]。α2肾上腺素受体激动剂可产生明显的镇静效应，但与传统的镇静药物(如咪达唑仑、丙泊酚)不一样的是，它产生催眠麻醉作用的关键部位不是大脑皮层，而是位于第四脑室旁的蓝斑核(1ocus coeruleus，LC)[2]。
        BIS是目前评价麻醉镇静深度的可靠参考指标，但对不同麻醉药物，其敏感性不同。文献报道[3,5]，BIS下降与血浆丙泊酚浓度升高呈线性相关，且BIS值越低，镇静程度越深。Kearse[6]等曾报道，丙泊酚麻醉加用N2O后，BIS上升而患者镇静仍良好，因此BIS不能用于评价N2O的镇静；Glass[4]等在研究健康志愿者BIS与阿芬太尼的关系时发现，BIS不能预测阿芬太尼的镇静和麻醉深度，BIS监测阿片类镇痛药的镇静深度效果较差；氯胺酮麻醉时，BIS却升高，因此BIS也不能用于氯胺酮麻醉监测[7]。虽然目前尚缺乏作用于蓝斑核的α2肾上腺素受体激动剂对BIS影响的具体资料，但因为它可减少脑电图(EEG)仅波和B波的波动，而增加慢波(δ波)的波动[8] ；Farber[9]发现，20 mg／L Dex与1％ ～2％异氟醚产生相似的EEG变化，推测其可能会引起BIS的变化。本研究中的结果证实右旋美托咪啶输注后BIS可进一步下降，由51．4-4-2．2逐渐下降，至20min时降为42．2±15．7(P<0．05)。
        AAI与BIS用于监测麻醉深度的区别在于：BIS是自发脑电监测，反映的是大脑皮层功能活动，与多种麻醉药物的血药浓度和镇静程度密切相关，可反映手术后麻醉苏醒中意识恢复的过程；而AAI是诱发脑电监测，反映麻醉时皮层和皮层下电活动，能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息，反映的是清醒／意识消失状态。咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠[10]和N20[11]麻醉时AAI随着剂量的增加呈进行性降低，而氯胺酮麻醉时AAI则无显著变化[10]。在本研究中观察到，在丙泊酚雷米芬太尼麻醉稳定后静注Dex却没引起AAI的变化。Porkkala[12]发现，吸入1 MAC异氟醚的患者若再静注可乐定，皮层体感诱发电位和脑干听觉诱发电位均无变化；Thornton[13]也发现，在异氟醚麻醉中，Dex与其它麻醉药物不同的是，它对皮层诱发电位没有影响。其原因可能是由于Dex对大脑皮层无直接抑制，其产生镇静催眠作用的关键部位是位于第四脑室旁的蓝斑核[2]，对于已明显抑制的大脑皮层无法产生诱发电位。
        α2肾上腺素受体激动剂抑制中枢交感神经发放冲动，使交感神经张力降低及迷走神经活动性增强，并激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制NE的释放及降低血浆中儿茶酚胺浓度。另外，α2肾上腺素受体激动剂对研究对象心率的影响与其当时的交感神经活性有关[14]：健康人交感神经活性并不增强，静注α2肾上腺素受体激动剂后仅有轻度减慢心率的作用[15]；但当机体处于应激状态时(如气管插管、术中刺激、术后疼痛)，α2肾上腺素受体激动剂却能明显抑制中枢交感神经活性，增加副交感神经的活性，造成心率明显减慢，如本研究所示，这与Yildiz等[16]的研究结果一致。
        总之，丙泊酚靶控输注复合雷米芬太尼麻醉稳定后，静注小剂量右旋美托咪啶(0．4ug／kg)能使患者镇静程度加深，监测的BIS进一步下降，由51．4±2．2逐渐下降为42．2±15．7，而AAI保持不变，值得临床注意。

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