申小年 倪家骧

1983年Sjaastad等介绍了颈源性头痛(cervicogenic headache syndrome，Cel1)，随着现代医疗技术的发展，颈源性头痛越来越被临床所接受．到1990年，术语“颈源性头痛”已被国际头痛研究会所承认并认定颈源性头痛为继发性头痛。颈源性头痛是一种非遗传性、单侧性或双侧性头痛。疼痛可分布于患侧颈、枕、顶、颞和额部，间歇性或连续性发作。可有颈椎外伤史。有的可涉及肩和上臂痛，是一种以功能性或器质性病变为主的疼痛综合征。颈源性头痛的发病年龄多在20—60岁，平均年龄是42．5岁。普通人群的发病率在0．4％一2．5％ ，有头痛症状的患者中约有20％是颈源性头痛[1]。
1 病因
        颈源性头痛的发生原 仍不完全清楚，现在普遍公认的原因是炎症理论和会聚理论。颈部的解剖结构包括两个方面：一个方面是从颈枕部穿出的C1、C2及C3神经后支，分布于相应的同侧头部。在这段神经的通行过程中发生的任何炎症性病变都会导致颈源性头痛，如颈椎间盘的突出、软组织的痉挛水肿、小关节的紊乱和增生等。彭宝淦等[2]认为，颈椎间盘退变是颈椎病的发病基础，并通过实验研究证明．退变的非突 椎间盘可以产生炎症介质PLA一2、IL一1、IL一6、TNF—Q、PGE2、组织胺、5一HT、NO、IgG、IgM 等，这些化学闪子不仅能致炎、致痛，有些还有神绎毒性作用。李放等l引认为，颈椎间盘源性疼痛的发生机制是椎问盘退行性变导致的内部结构紊乱。Martelletti P、Suijlekom H等[4-5]认为，颈源性头痛的病因多由C1—3所支配的颈部软组织包括肌肉、筋膜、韧带等产生无菌性炎症刺激血管扩张、损害肌肉组织、导致颈椎应力失衡，小关节错位或椎体问错位而引起慢性、单侧头痛为主的一组综合征[6-7]。Zito等 认为，上颈椎关节功能障碍的表现无疑地绝大部分都有颈源性头痛。这些无菌性炎症刺激上颈椎神经，导致了颈源性头痛的发生。
        另一方面是颈部的C1、C2 及C3 神经及其分支与某些支配头面部的神经节或神经核发生联系或会聚。颈源性头痛的发生是由于高位颈神经所经过的结构发生病损而引起高位颈神经伤害性感受信息的传人，通过高位颈神经之间及高位颈神经与三叉神经等腩神经传人纤维孑F中枢会聚．使伤害感受性输入产生紊乱而形成神经支配区域的牵涉痛[9-10]。
2 临床表现和诊断
        颈源性头痛的特征是头痛的同时伴有上颈部疼痛、僵硬或活动时上颈部疼痛、压痛、颈部活动受限。头痛可随着病程进展，发作性疼痛逐渐加重，持续期延长[11]。多数起病隐袭，少数外伤后发病。均有单侧或双侧的颈枕和或颞侧及头部的紧重、闷痛、紧胀、酸痛感，以及眼眶紧、涩、酸、视觉疲劳、肩背不适，部分患者有焦虑、轻度抑郁、失眠和枕部及岗上、下肌压痛[12]。
        检查可发现耳下颈椎旁及乳突后方有压痛。部分患者压顶试验和托头试验阳性。颈部旋转屈曲试验(flexion—rotationtest，FRT)是用手法检查鉴别C1、C2的功能障碍的形式。允分屈曲颈椎，使其运动仅限于C1、C2，这时候才旋转俯曲。正常的最大旋转俯曲范同是两侧44。王善金等[13]认为，颈源性头痛程度越重，颈椎曲度越小，曲度异常可能是头痛严重程度的一个潜在因素。Oginee等[14]报道，如果颈部旋转俯曲试验小于32。，就有阳性意义。也可以辅助放射线平片和CT检查。颈部的MRI检查对椎间盘、韧带、肌肉等软组织有较好的诊断价值。根据疼痛的部位、性质、体征，除外其他可致头痛的器质性疾病即可诊断。
3 治疗
3．1 一般性治疗
        对于病程短，疼痛轻的患者，可采取休息、理疗或口服非甾体类消炎镇痛药治疗。麻林等[15]认为，综合疗法能达到改善颈椎力学平衡，改善颈椎诸肌弹性，从根本上解除对枕神经的直接压迫。综合康复疗法能显著提高颈源性头痛患者的疼痛阈值及临床疗效[16]。
3．2 颈椎旁神经阻滞
3．2．1 神经阻滞和常用药物：颈椎旁神经阻滞可有效缓解颈神经根的炎症水肿，并可直接阻止颈神经的痛觉传人，缓解颈部肌肉的痉挛僵直，改善局部血液循环和营养。石丽宏[17]等对30例颈源性头痛患者进行神经阻滞治疗．并进行统计分析，认为神经阻滞治疗颈源性头痛是一种良好的治疗方法。单军标[18]等对枕大神经进行局解，寻找可能的卡压部位。针对枕大神经痛的病人进行可能卡压部位的局部封闭治疗．取得了良好的疗效。姚军 I等对以枕部、顶部、颞部疼痛为主，尤其是急性发作、疼痛剧烈的患者进行C2、Cl脊神经节阻滞取得了较好的效果。临床上常用的C2横突、C3横突、枕大神经、枕小神经、耳大神经和痛点阻滞来治疗颈源性头痛。
        对于神经阻滞的药物临床上有很多种观点。通过临床对照研究发现，得宝松或曲安奈德行神经阻滞可明显缓解颈源性头痛的疼痛程度。糖皮质激素行神经阻滞在颈源性头痛的治疗中仍是最常用的、疗效最确实的方法 。申颖等[20]也认为，得宝松或曲安奈德行神经阻滞可明显缓解颁源性头痛的疼痛程度。
3．2．2 星状神经节阻滞：研究认为星状神经节阻滞(stellateganglion block．SGB)具有中枢和外周两方面作用．其中枢作用是通过调节下丘脑，使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；其外周作用则是阻滞部位的交感神经节前和节后纤维的功能受到抑制，交感神经支配的血管运动、肌肉紧张、痛觉传导也受抑制[22]。星状神经节阻滞能在不降低脑灌注、不改变脑的自身调节功能前提下，降低支配区域的血管紧张度。改善其支配区域的血流．从而改善头颈部的血供；同时星状神经节阻滞还能抑制交感神经兴奋性，交感神经阻滞后前列腺素(PGs)的合成与释放减少由此降低其他炎症介质(如IL2—6，IL2—8,TNF2a)的反应性和表达水平及P物质的释放，减轻疼痛应激[23]。颈交感神经系统通过中脑导水管周围灰质对痛觉的中枢捌整，参与了血管源性头痛中伤害性感觉信息的产生、传导及调节过程[24]。对于一些顽固的颈源性头痛、合并有疲劳综合征或不定陈述综合征的非原发性头痛病人采用星状神经阻滞或神经阻滞加星状神经节阻滞的方法，治疗效果确实。尤其在改善颅内供血方面有更好的疗效。星状神经节联合颈神经根阻滞治疗颈源性头痛可增强疗效，缩短病程，降低复发率[25] 。
3．3 微创介入治疗
        颈源性头痛发生中炎症反应充当重要角色，除直接刺激颈神经根，产生根性疼痛外，其末梢释放炎性介质可引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛。张海泉[26]等采用颈部硬膜外腔置人导管．持续泵人消炎镇痛液的方法，可以及时准确地将药液送到炎症病灶区。证明微创介入治疗技术治疗颈源性头痛收到了良好的治疗效果．减少了副作用的发生。任玉娥[27] 等通过对照研究认为，硬膜外腔内连续注射利多卡因与氟美松对颈源性头痛的治疗效果确切．比C2神经根单次阻滞效果好且较持久。通过上颈椎硬膜外置管连续给药的方法可以使很大部分的颈源性头痛，尤其是盘源性疼痛的病人获得较长时间的缓解。同时硬膜外置管持续给药使药物能够直接作用于背根神经节，对慢性颈源性头痛是一种较为可靠的治疗方法。何明伟[28]等采用连续硬膜外给药的方法治疗颈源性头痛，在治疗后12个月内，患者每月疼痛天数、剧烈疼痛发作次数及口服镇痛药的剂量均明显减少。
3．4 射频治疗
        脉冲射频(pulsed radiofrequency。PRF)是利用间断发出的脉冲式电流在组织周围形成高电压．并转化为热能．是一种简单有效地彻底阻滞神经组织的方法。实验证明射频温度在8O℃时．电镜观察显示神经轴索结构消失，呈空泡变性，30d见轴索崩解坏死．未见再生；60d时，轴索被胶原纤维代替。因此从理论上讲，脉冲射频可以有效地、彻底地使神经传导阻断，从而达到消除疼痛的目的[29]。Lord 等(1996)在影像学监视下将射频热凝套管插入到患者的病变关节进行多点射频热凝，通过局部温度达75—80℃ 、持续时间60—90s，长期有效地阻滞神经传导治疗了此类颈椎关节突关节源性颈源性头痛。McDonMd等[3O]通过长期随访发现有71％的关节突关节源性颈源性头痛患者经过射频热凝后完全缓解，对治疗后复发的患者实施第二次治疗往往同样有效。但是对首次治疗无效的患者对第二次治疗同样不敏感。对于顽固的颈源性头痛患者可采取射频消融术或背根神经节切除术。Biondi DM[1]也提到神经松解术、关节融合术、神经切断术等治疗颈源性头痛，但治疗效果不确实，国内很少采用。
4 小结
        目前对于颈源性头痛的病因、症状和诊断已经逐渐被临床医师所接受．对于其治疗也取得了一定的进展。但是由于对该疾病的认识还有不足，临床上治疗效果仍很难达到长期缓解。在将来的研究方向中应包括：进一步明确颈源性头痛的病因、病理；完善诊断标准；规范治疗和疗效评价标准，减少误诊、漏诊和误治；进一步探索颈源性头痛的治疗方法和正确的康复锻炼，形成统一的治疗手段和预防措施。

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