张鲁 黄宇光<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　对重危病人手术选择麻醉方法具有特殊的要求，区域神经阻滞麻醉在这方面具有独特的优越性，本文报告其临床应用体会。

1  临床资料
　　本文6例均为施行下肢手术的危重病人，计：
　　①下肢静脉曲张病人3例，其中1例合并高血压，1例合并右室舒张功能减退，1例合并风湿性心脏病，心功能Ⅲ级，不能平卧；
　　②右股骨骨折1例，右股骨粗隆间骨折1例，均合并休克，ASAⅡ～Ⅲ级；
　　③95岁高龄老人右下肢坏死1例，合并心房纤颤、糖尿病、肺感染、脑血栓和痴呆综合征，血压75～80/45～60 mmHg、PaCO236mmHg、PaO223.1mmHg、BE3.3mmol/L、HCO3?- 21.6mmol/L、BUN 40.6mg/dl、尿蛋白1.0mg/dl、尿潜血++。麻醉前用药常规咪唑安定1mg肌肉注射。对休克病人先行扩容治疗。6例病人都选用腰丛神经阻滞＋坐骨神经阻滞麻醉，在正确体表定位和常规消毒铺巾后，用Brawn公司StrimuplexRHnsⅡ型神经刺激器连接10cm长电刺激针进行穿刺。腰丛穿刺定位准确后，一次性注入1%利多卡因15ml和0.5%罗哌卡因5ml。坐骨神经穿刺定位准确后，一次性注入1%利多卡因20ml和0.5罗哌卡因10ml。对95岁高龄一例将以上罗哌卡因浓度由0.5％改为0.375%。术中连续监测ECG、SpO2、BP、PETCO2，面罩吸氧，SpO2保持96%以上，血流动力学较稳定，麻醉效果确切。

2  讨　论
　　2.1  本文6例病人都伴有不同程度重要器官合并症，特别是95岁一例高龄老人同时合并心、脑、肺、肾各系统器官病变，给麻醉处理带来较大的风险，如果选用硬膜外腔麻醉、或全麻、或腰麻，都很可能出现循环和呼吸系统严重并发症，如：①退变的植物神经系统对在椎管内麻醉或全麻的麻醉药敏感性高度增高，任何使血儿茶酚胺浓度降低及交感神经阻滞的因素均可导致严重低血压，出现循环衰竭；②合并肺感染的病人在全麻机械通气情况下易导致术后感染加重，诱发肺不张及支气管痉挛，甚至呼吸衰竭^[1]。
　　2.2  对本文6例重危病人采用区域神经阻滞麻醉，笔者体会具有以下优点：①循环影响小，易于维持血流动力学稳定；②阻滞范围局限，对机体影响小，无硬膜外腔麻醉或腰麻引起呼吸循环严重抑制，无术后头痛、恶心、呕吐及尿潴留等并发症，也无全麻诱导期、浅麻醉和恢复期的血压剧烈波动和心律失常等危险；③采用罗哌卡因具有感觉与运动高度分离、内在的缩血管活性等理想的作用，镇痛时间长，患肢运动功能恢复后仍能继续保持较长时间的镇痛效果；④利用外周神经刺激器施行拟阻滞的神经定位，可做到更精确，保证了阻滞麻醉的完全性，无神经损伤。总之，对重危高龄病人的四肢手术，采用神经刺激器定位技术，施行区域神经阻滞麻醉，麻醉效果可靠，安全可行，值得选用。

参考文献
1. Hirshman CA. Perioperative management of the arthmatic patient. Can J Anesth 1991, 38（suppl）R26.