赵　晶　　黄宇光　　王　玲等<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　目前人们对疼痛程度及镇痛效果的评估，主要依靠病人的主诉和视觉模拟疼痛评分（VAS），其中主观成分占较多，而客观指标尚很少。随着人们对PCA的临床应用和深入研究，已公认PCA是一种有效的镇痛手段。近年有人还指出可以将PCA参数用作评估疼痛程度和镇痛效果的客观指标。据此，本文探讨罗哌卡因镇痛期间利用PCA参数作为客观指标，探讨其实用价值，拟与同道们共同商讨。

1. 资料与方法
　　1.1　病例对象  严格选择术前诊断明确的各型下腹部手术、ASA Ⅰ～Ⅱ级、年龄18～65岁、体重45～80 kg、同意接受研究的90例病人作为观察对象。有下列情况者则均予以剔除不计：酰胺类局麻药、吗啡等药物过敏史；并存感染；严重肾脏、内分泌、肝脏、心、肺等疾病；估计不能很好配合研究者（如语言困难等）；酗酒；滥用药物或毒品；麻醉前12 h内曾接受过硬膜外局麻药、镇静药和催眠药；不宜或不能接受吗啡治疗者。
　　1.2　分组与麻醉方法  本文90例病人由作者所在的三家医院同期完成，每家医院30例，随机分为两组，每组15例。所用罗哌卡因（10 mg/ml、2 mg/ml）由瑞典ASTRA公司提供（批号YBI 32、XL 26）。采用Grasby9300型PCA泵。
　1.2.1　第一组（罗哌卡因组）  为术后镇痛采用硬膜外罗哌卡因 + PCA吗啡 + 补救静注或肌注吗啡组，共45例，平均年龄42岁，平均身高162 cm，平均体重45 kg。硬膜外麻醉前镇静用咪唑安定1～2 mg静注。选L1～2?或L2～3?硬膜外腔穿刺置管，注试验量1%利多卡因5 ml（含肾上腺素5 μg/ml），观察5 min确认无脊麻征象后注入1%罗哌卡因8～15 ml。用针刺皮肤测痛后开始手术。术中麻醉作用减退时补注1%罗哌卡因3～10 ml，累计总量不超过20 ml。若首剂罗哌卡因注入后20 min感觉消失尚不满意者，追注1%罗哌卡因3～5 ml，待20 min后如果仍不完全，改用其它麻醉方法。
　1.2.2　第二组（杜冷丁组）  为术后镇痛采用肌注杜冷丁 + PCA吗啡 + 补救静注或肌注吗啡组，共45例，平均年龄42岁，平均身高161 cm，平均体重46 kg。均施行全身麻醉，硫喷妥钠、芬太尼、维库溴铵诱导插管，2%安氟醚-笑气-氧吸入、间断维库溴铵静注维持麻醉。术毕用新斯的明拮抗肌松药残余效应。

　　1.3　术后镇痛方案
　1.3.1　第一组　术毕12 h内，当Bromage改良法评分≤2时，立即硬膜外腔注射0.2%罗哌卡因3～6 ml ，每隔60 min注射一次。当阻滞作用过强（Bromage评分≥2）或感觉阻滞平面过高，暂停一次或数次注药。术毕连接静脉吗啡PCA装置，自控单次吗啡剂量为1 mg，锁定时间为5 min。经上述方法镇痛而疼痛仍较严重者，在研究者监控下给单次吗啡1～2 mg静注或肌注。
　1.3.2　第二组　术后连接静脉PCA装置，但暂不开始使用。待病人完全清醒后，嘱咐病人感觉伤口疼痛时，先要求肌注杜冷丁50 mg、异丙嗪25 mg镇痛。若仍不满意时再开始PCA镇痛。
经上述镇痛方法而疼痛仍较严重时，在研究者监控下给单次吗啡1～2 mg静注。术后12 h内吗啡总量均不超过10 mg。
　1.4　术后镇痛效果的客观观察指标  包括：①咳嗽引发疼痛时的VAS，制出AUCM 4、AUCM 8（4 h、8 h时疼痛评分中位数曲线下面积）；②静卧时疼痛VAS，制出AUCM 4、AUCM 8及AUCM 12；③PCA的静脉用量、给药频率；④监控下的补救吗啡用量；⑤脉搏、血压；⑥不良反应。
　1.5　统计方法　各组镇痛疗效的统计描述及图表用分层Wilcoxon比较。连续性数据还计算其相应估计点及95%可信区间。列出双侧检验的P值。
2. 结　果
　　2.1  病人基本情况  两组病人的年龄、身高、体重、过敏史、种族、性别等均存在较好的可比性；心肺等检查均正常；异常情况所占比例相似。
　　2.2  主要观察结果
　　2.2.1  咳嗽时疼痛VAS 术后0～8h期间，VAS最大为10，最小为0。罗哌卡因组VAS中位数值较杜冷丁组为低，以术后2h最为明显。在5%显著水平，术后0～8h两组AUCM存在明显差异，罗哌卡因组AUCM明显低于杜冷丁组。
　　2.2.2  静卧时疼痛VAS  术后0～12 h期间，罗哌卡因组VAS中位数值较杜冷丁组为低，以术后2 h最为明显。在5%显著水平，术后0～8 h两组AUCM存在明显差异，罗哌卡因组AUCM明显低于杜冷丁组。
　　2.2.3  疼痛缓解质量  在相同时点询问病人，答复镇痛“好”或“无缓解”者两组人数相同；答复镇痛“十分满意”者以罗哌卡因组较多。术后4 h和8 h的疼痛缓解程度，以罗哌卡因组明显高于杜冷丁组。
　　2.2.4  吗啡用量  两组补救吗啡静脉或肌注用量无显?著性差异。静脉PCA吗啡用药总量中位数值以罗哌卡因组明显低于杜冷丁组，0～12 h期间?P=0.03；0～8 h期间?P＜0.03；0～4 h期间?P＜0.001?。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

3. 讨　论
　　PCA是临床理想的镇痛手段，随着静脉、硬膜外、皮下PCA相继问世，在使用上更具有灵活性、自主性和安全性，同时给科研提供多种实用手段，如直接使用PCA比较不同药物或给药方式的临床效果分析；将PCA参数作为评定疼痛程度的间接参数。本文将PCA结合其它不同镇痛方法，根据PCA参数结合VAS，评估镇痛的临床效果，认为有其一定的价值。
　　疼痛的原因复杂多样，个体间存在药代学和药效学明显差异，同时在疼痛程度判断上还存在众多的主观因素。因此，单凭阿片类药消耗量作为评估疼痛程度的指标，显然不够严谨。Kissen指出：“欲利用阿片类消耗量作为反映疼痛强度的指标，只有在药物浓度与疼痛强度间存在相关性的条件下才有可能被接受，而这种相关性目前尚未能被证实”。实际是病人对阿片类药物的需求并不与疼痛强度相平行；阿片类用量与疼痛评分也不一定能反映镇痛效果的满意程度。

　　利用PAC参数比较几种阿片类镇痛药的相当药效比，首先需明确以下两点：①阿片类药具有欣快、烦躁、瘙痒、恶心等副作用，此因素有可能影响病人对PCA吗啡的镇痛需求；②所有病人对PCA的镇痛效果是一致的，即病人都能获得最大的镇痛疗效。因此，本文将术后传统的杜冷丁肌注镇痛法与术后罗哌卡因硬膜外腔镇痛法的效果进行比较，同时设计PCA结合补救吗啡以加强术后镇痛的措施，结果发现两组病人在术后0～12 h镇痛过程中，副作用并无显著性差异，提示两组病人可排除因副作用影响镇痛药需求的因素。在此基础上进行分析比较，结果是：罗哌卡因组静息时VAS的AUCM较杜冷丁组者低（P=0.008）；咳嗽时VAS的AUCM与杜冷丁组相比则有非常显著性降低（P＜0.001），提示罗哌卡因组比杜冷丁组的镇痛效果好。进一步发现，罗哌卡因组静脉PCA吗啡在术后0～4 h、0～8 h及0～12 h的用量，均比杜冷丁组有非常显著性减少（P＜0.001），在静脉PCA吗啡用量减少的情况下仍能保持较好的镇痛效果，可以推断硬膜外罗哌卡因镇痛方法比传统的杜冷丁肌注法更为有效。
　　PCA在使用上受到许多主观和客观因素的影响，但本文两组病人在年龄、体重、ASA分级等基本情况有良好可比性的情况下，PCA所提供的有效给药次数、频率、不同期间给药量均为客观参数，且可以长时间采集这些数据，这是传统单纯VAS法所无法比拟的。据此，本研究的结论是：下腹部手术后使用0.2%罗哌卡因硬膜外腔注射的镇痛效果优于传统的杜冷丁肌注法，所用的静脉PCA吗啡用量减少。PCA除产生安全有效的镇痛效果外，同时还可提供镇痛的客观参数。结合主观VAS和镇痛满意度评分，这些PCA参数可以用作为评估疼痛程度和镇痛效果的客观指标。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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