Anesthesia for Tonsillectomy and Post-operative Pain Management<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘肖平　　柳　冰
缪小勇　　李才凤
中国人民解放军第四五五医院麻醉科，上海 200502
Xiaoping Liu　　Bing Liu　　Xiaoyong Miu　　Caifeng Li
Departmen of Anesthesiology,455th Hospital of PLA,　Shanghai　200502 

　　扁桃体切除术是耳鼻喉科最常见的手术之一，多数可在局麻下完成，如为挤切除术，即使是儿童也可不用麻醉，费用教低。而主张全麻者认为，全麻手术后出血者较局麻少，术中及术后的痛苦也少。但最近的临床研究结果揭示并非完全如此，不同的麻醉处理对术后疼痛（通常表现为咽喉或耳痛，虽然发生在所有年龄组，但在成年患者中更严重）的效应及康复质量也不尽相同^[1-6]，且阿片类镇痛药伴有的副作用促使了非甾体抗炎药（NSAIDs）的应用日益普及^[7-9]，现就其进展简述如下。
一、局麻与全麻的利弊
　　Agren 等^[10]随机对38例在局麻或全麻下行扁桃体切除术患者进行了比较。结果表明，全麻手术患者在手术室的时间约为局麻的两倍（分别为55±14min和33±10min）,而两组的手术持续时间差异则不大（20±17min比26±15min）。且全麻手术还要额外增加一名麻醉医师、麻醉护士及恢复室工作人员参与，费用约为局麻手术的3倍。就术后出血而论，两组间没有差异，然而术中出血量局麻组则明显比全麻少（22±43ml比299±456ml，P＜0.00）局麻组需要结扎止血的平均数也明显较全麻组少（3±1个结比7±2个结，P＜0.001）。术后感染需要抗生素的3例均在全麻组。两组间术后体重下降没有差异。局麻下实行扁桃体切除术的一个最大不利就是很不舒适。作者曾目睹一患者（护士）在局麻下仅做了一侧扁桃体切除后便拒绝继续做另一侧，而要求下次在全麻下再做另一侧。这提示患者的耐受性和局麻效果均很重要。但在上述研究中除1例外，其他患者则都表示不反对今后仍在局麻下施行类似手术。按疼痛模拟标尺（VAS）或饮水试验评估，两组间的术后不舒适感亦无差异。不过，局麻组对镇痛药的需求较少，且1／3患者在术后8天能恢复工作或返回学校，而全麻组则无1例。
　　以上提示，能合作的患者采用局麻施行扁桃体切除术是安全的。值得注意的是，近年来一些研究表明，临近头部区域进行注射，有可能将局麻药加压注入小动脉内而逆行经颈动脉进入颅内，使脑内血流的局麻药浓度骤增，而出现中枢神经系统的中毒症状^[11]。曾报道1例颈总动脉注入1％普鲁卡因5ml而发生惊厥。笔者就曾有抢救1例56kg体重患者行扁桃体局部浸润局麻药时，仅注入1％普鲁卡因8ml引起惊厥的经历。

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二、不同麻醉处理与术后疼痛
　　扁桃体切除术后的适当镇痛和平静恢复，可避免因叫喊和用力而使扁桃体床静脉充血引起的过量出血。阿片类药镇痛虽有效，但有镇静、呕吐及保护性反射延迟恢复之危险^[12]。最近研究表明^[13]，术中单剂给予肾上腺皮质激素地塞米松20mg，可有助于缓解扁桃体切除术后的疼痛。事实上，术中IV单剂地塞米松不会伴有任何不良反应，故认为这可能是一种既有效又有利的镇痛方法。也有报道，在小儿行增殖腺切除之前给予单剂地塞米松（0.5～1mg/kgIV,最大量为20mg），可显著增加麻醉期间的许多理想的效应，包括减轻疼痛、肿胀及术后恶心呕吐^[2，14]。用硫酸铝（sucralfate）保护咽喉伤口处的粘膜表面，治疗扁桃体切除术后疼痛也是有效的^[1]。Jebeles等^[15]的研究结果提示，扁桃体切开前5min，0.25％布比卡因3～5ml（含1:20万肾上腺素）局部浸润，能显著减轻术后疼痛程度，甚至在术后第10天，其喝100ml水所致的吞咽疼痛和切口持续疼痛评分，在全麻加局麻组与单纯全麻组之间的差异仍然明显（1±1比14±5，P<0.05）。结果提示，切开前扁桃体床浸润布比卡因是一种时效完全超过围术后期又无任何镇静等副作用的镇痛方法，而1％利多卡因的镇痛效应则不能持续到恢复期。
　　0.25％布比卡因浸润麻醉的时效，一般为几小时。而在扁桃体切开前浸润则能减轻术后疼痛达10天之久，其结果难以用延长局麻药在手术部位组织中的存在来解释。这种超长持久镇痛的解释可能是，神经阻滞防止了术中及术后感受伤害性刺激传入中枢神经系统，从而抑制中枢神经系统持续过度兴奋状态形成所引起的术后持续疼痛。局麻药的抗感受伤害性效应是通过神经膜起作用的，在任何组织中，它能抑制致敏或刺激伤害感受器及参与炎症因子（前列腺素、溶酶体酶等）的释放和效应。这表明布比卡因的直接抗炎作用，可用于防止术后疼痛。
　　由此可见，单用阻滞或与全麻联用的方法防止术后疼痛较为合理。因全麻不能防止感受伤害冲动传入脊髓，且目前施行的全麻往往较浅，不能防止中枢神经系统持续过度的兴奋。早在本世纪初，Crile就已提出行吸入麻醉的患者仍需用局麻药防止手术刺激的应激反应。否则，中枢神经系统可发生持久的改变，最近的电生理学研究证实，有害刺激通过C纤维传入，可诱发背角神经元的持久兴奋性改变。大量感受伤害性刺激，持续脊髓的过度兴奋性可导致术后疼痛。然而，也有研究结果表明，小儿扁桃体切除术后镇痛，用含有1:20万肾上腺素的0.5％布比卡因浸润，并与用同样浓度的布比卡因喷雾或安慰剂作比较^[16]。遗憾的是，浸润布比卡因的临床镇痛效应有限，不到1小时。推测这些患者的镇痛效应较短，可能是由于局麻药浸润是在手术刺激之后施行的，而不可能预先阻滞任何伤害性神经介质的释放，以致术后持续疼痛。为何使用同一方法麻醉，小儿则不能充分地缓解术后疼痛。事实上，扁桃体切除术后疼痛可能是多方面因素。诸如用张口器引起的肌肉过度紧张，舌头被压迫，损伤其他咽部组织等。这些因素是不容易仅用局麻药浸润扁桃体窝周就能改善的。

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三、联用NSAIDs的术后镇痛效应
　　传统观点认为NSAIDs的镇痛效应是通过抑制末梢前列腺素的合成，减轻对手术创伤的炎症反应，从而减少末梢的伤害性感受及疼痛知觉。最近的研究结果揭示，NSAIDs除上述外周性镇痛作用外，也可通过中枢性抗伤害效应，抑制前列腺素的合成而起镇痛作用。临床研究表明，NSAIDs术后镇痛能减少阿片类药的需求，门诊及儿科患者术后恶心呕吐程度也比吗啡和哌替啶轻。小儿扁桃体切除术中静注酮咯酸0.9mg／kg与芬太尼2μ／kg比较，两者术后的疼痛评分和恶心呕吐的发生率相似，而与静注吗啡0.1mg／kg相比，术后头24小时呕吐发生率较低，与可待因联用引起呕吐的可能性也比用其他阿片类药小得多，特别是吗啡^[17]。
　　据报道，经直肠给予双氯芳酸2mg／kg控制小儿扁桃体切除术后疼痛，与肌注罂粟碱0.2mg／kg一样有效。也有类似报道，认为肌注双氯芳酸1mg／kg的术后镇痛效应比得上哌替啶1mg／kg。而且，双氯芳酸组术后恢复“平静的觉醒状态”快，还减少了24小时内醋氨酚的用量。在儿科各类手术中，肌注酮咯酸0.75-5mg／kg，哌替啶1mg／kg或吗啡0.1mg／kg的术后疼痛评分均相似。然而小儿害怕肌肉注射，应采用静脉给药。Houch等^［18］认为小儿术后静注酮咯酸（在383例，共3420例次应用中仅发现2例发生轻度变态反应）是安全的、有效的。且择期手术后静注酮咯酸0.2-0.5mg／kg或吗啡0.1mg／kg的疼痛评分相似。但在小儿扁桃体切除术之前，分别给予可待因1.5mg／kgIM或酮咯酸1mg／kgIV的研究，仅做了64例患者就停止了，因为其暂时的数据分析认为术前接受酮咯酸有过量出血的危险^［19］。而其他研究在术毕给予酮咯酸则未见出血增加。总之，这些研究及个别临床经验已劝阻了许多医师将酮咯酸用于扁桃体切除术^［20］。

参 考 文 件
1.  Ozcan M, et al. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 199: 700-704.
2.  Pappas AL, et al. Anesth Analg, 1988, 87: 57-61.
3.  Salonen A. Br J Anaesth, 2001, 86: 377-381.
4.  Viitanen H. Br J Anaesth, 2001, 86: 572-575.
5.  Kitajiri S, et al. Laryngoscope, 2001, 111: 642-644.
6.  Marcus RJ, et al. Br J Anaesth, 2000, 84: 739-742.
7.  Kehlet H. Anesth Analg, 1993, 77:1048-1056
8.  Tawalbeh MI. Saudi Med J, 2001,22:121-123
9.  Courtney MJ. Arch Otolar Head  Neck Surgery, 2001,127:385-38.
10. Agren K, et al. Clin Otolaryngol, 1989,14:97-100.
11. 刘肖平　综述.　国外医学　麻醉学与复苏分册，1995,16(1):33-35.
12. Souter AJ, et al. Anesth Analg, 1994,79:1178-1190.
13. Source. Arch Otolar Head Neck Surgery, 1999,125(12):1361-1364
14. 刘肖平. 上海市麻醉学会2000年年会知识更新讲座汇编. 上海，2000,12:140-143
15. Jebeles JA, et al. Pain, 1991,47:305-308
16. Wong AK, et al. Can J Anaesth, 1995,42:770-774.
17. Semple D, et al. Paediatric Anaesthesia, 1999,9:135-138.
18. Houck CS, et al. Anesthesiology, 1993,79:A1137.
19. Splinter WM, et al. Can J Anaesth, 1996,43:560-566.
20. Hall SC. CAN J Anaesth, 1996,43:544-548.
　　刘肖平，男，1959年生。中国人民解放军455医院麻醉科主治医师。《美国中华外科杂志》编委。参加撰写《现代疼痛学》等专著两部，已在麻醉学与疼痛学专业杂志上发表论文30余篇，获军队科学技术进步奖两项。