郑宝森<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

天津医科大学第二医院疼痛 天津医科大学麻醉学教研室 300211

一、间盘源性疼痛的传导道

人体疼痛传导通道分为三级，第一级从外周传到背根神经节(dorsal root ganglion，DRG)，属于躯干、四肢痛觉的初级传入神经元，在神经病理性疼痛的发生与维持中起着重要作用。Kawamura首次报道人的DRG神经元按胞体大小可分3类，其中小神经元主要发出伤害性感受的无髓C类纤维，与温痛觉有关。 中神经元发出细髓Aδ纤维，与触觉有关。大神经元则发出粗髓纤维(Aα/Aβ)，与本体感觉有关。近年文献报道，手术切除DRG治疗难治性根性痛具有良好效果，理论上优于脊神经根切断术。因此手术损伤DRG后，无疑使整个DRG功能丧失，术后往往出现触压觉、位置觉、震颤觉和运动觉等本体觉障碍，患者难以接受。由于患者突出物对脊神经挤压的程度不同，可以引起上述不同的临床症状。

二、胶原酶介入治疗对底物的认识

椎间盘源性疼痛  指椎间盘累积性压力增高，导致椎间盘组织供血减少、椎间盘退变出现椎间盘组织突出物压迫或髓核液刺激硬膜囊或神经根，产生相应部位疼痛症状。椎间盘突出物的成分有两种：其一为髓核组织为蛋白多糖与70%～90%的水分；其次的纤维环组织为类软骨样细胞与该细胞大量分泌的占99%的胶原基质。因此，用胶原酶介入治疗的底物既不能称为“髓核”，也不能成为“间盘”，最严格的称呼为“突出物”。治疗前测定突出物硬度，能作为量化治疗效果的依据。突出物会因为硬度低而治疗后迅速解除患者的疼痛症状，硬度高会延缓疼痛症状恢复时间，硬度过高则难以达到理想的治疗效果需要常规手术治疗。胶原蛋白酶作用的底物自然是类软骨细胞分泌出的胶原成分，而不是蛋白多糖。早期文献提出，木瓜酶作用的底物正是髓核成分中的蛋白多糖。

三、椎间盘细胞培养及胶原酶对其影响<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

胶原蛋白酶(collagenase)介入治疗椎间盘突出症，愈来愈受到临床医生的认可。究竟胶原蛋白酶对椎间盘的组织学的影响如何，目前尚未见到系统的报告。本研究旨在探讨胶原蛋白酶对间盘组织形态学的影响，从而揭示介入治疗技术的组织形态学基础。

随机获取颈椎间盘前路手术患者变性颈椎间盘组织，分为对照组和实验组，每组6例。实验组为组织培养+胶原蛋白酶400U/ml,对照组注射0.9%生理盐水对照。在Olympus相差显微镜下观察不同时间椎间盘组织的形态学改变。随机用家兔18只，空气栓塞处死家兔后，取家兔椎间盘组织进行活组织培养成功。分实验组和对照组各6例。实验组加胶原酶400U/ml，200ul。对照组中加生理盐水。镜下观察各组加酶第5天、第10天时的形态学变化。

24小时两组形态学：可见椎间盘中的类软骨细胞位于致密的细胞外基质中。加酶后类软骨细胞间细胞外基质明显减少，颜色变浅，细胞排列不规整。1周时两组形态学差异：可见椎间盘组织中的基质在培养状态下进一步生长，变得致密。类软骨细胞沿纤维长轴排列。椎间盘细胞外基质进一步减少，细胞失去支撑，排列更加不规整。不论实验组还是对照组，其中的类软骨细胞均状态良好，无变性、坏死表现。可间椎间盘细胞为类软骨细胞,单层细胞形状不规则，可呈三角形、多角形，梭形及不规则形，不同于成纤维细胞。对照组培养第5天时的单层细胞镜下形态与加酶组第五天细胞的形态：可见加酶组较无酶组贴壁时间延长。人工培养第10天时的单层椎间盘细胞形态学：两者比较没有明显的差异。

本研究发现，椎间盘细胞外基质主要由水、I型、II型胶原和糖胺多糖构成。胶原蛋白水解酶简称胶原酶。它能特异性溶解椎间盘组织中溶解胶原蛋白的蛋白酶，是一种高度特异性的生物催化剂。纯化的胶原酶主要对Ⅱ型胶原起作用，而Ⅱ型胶原主要位髓核中，与木瓜酶相比它几乎没有过敏反应。本实验揭示了胶原酶对椎间盘组织和细胞的形态学影响医以往文献描述不同。主要为：胶原酶主要对椎间盘组织中的细胞外基质造成明显溶解。1周时这种作用就更加明显，加酶组软骨细胞失去胶原纤维支撑呈疏松排列，而对照组中胶原纤维生长致密。结合临床可以认为：椎间盘对突出物溶解后可以使其体积变小，从而使病变局部张力降低而缓解疼痛。这表明治疗剂量的胶原酶对椎间盘细胞学无明显形态学影响,加大原酶浓度和剂量，会对椎间盘细胞造成损伤或形态学改变。

四、间盘突出物硬度与胶原酶治疗效果

尽管胶原酶介入治疗椎间盘突出症的文献报道有效率80％以上，但是至今临床工作中没有一个统一的、客观的标准用于筛选哪些患者适于胶原酶介入治疗。本研究随机选取腰椎间盘突出症患者40例，男22例、女18例，年龄48.9<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" /> 15.3，病史1月-10年。症状及腰椎CT均支持腰椎间盘突出症的诊断。40例患者治疗前分别测量突出物硬度后，在C臂机引导下经骶裂孔硬膜外前间隙置入导管，注射欧乃派科确定位置无误注射胶原酶。术后6个月随访，视觉模拟评分（visuai analogue scale, VAS）评价患者介入术前后疼痛变化。

用于客观测量突出物标准的CT值，是以水的CT值为零，而相对于其他物质X线的衰减值。通过CT图像，除了观察解剖结构，还可以通过测定CT值了解底物的密度，亦可与周围组织的密度对比观察。LDH患者随着病史的延长，突出物组织脱水变性，胶原纤维变粗，密度增大，可变为不可溶性，不易被胶原酶所分解，在CT影像上显示密度增高，同时可以用CT值加以量化。本研究显示LDH患者行胶原酶溶解术后疼痛缓解程度与间盘突出部位CT值成负相关，突出部位CT值越小，预后越好。因此可以用间盘突出部位CT值，作为治疗腰椎间盘突出症的适应症范围与病例选择的一种客观依据，同时也可以作为一种判断腰椎间盘突出症行胶原酶介入术后的客观性指标。

五、阿霉素介入治疗难治性疼痛机理<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

阿霉素（Doxorubicin），一种经典抗生素类广谱抗肿瘤药物，具有明显的心肌毒性和神经毒性。近年，通过阿霉素对外周感觉神经节细胞毒性的研究，突破了阿霉素作为抗癌药物的传统观念，合理利用阿霉素治疗难治性神经痛。

阿霉素的作用机制，主要通过影响拓扑异构酶Ⅱ的活性而发挥抗肿瘤作用。核孔的改变，是阿霉素对外周感觉神经节细胞毒性机制中的主要作用。此外，阿霉素对外周神经节的毒性作用，具有高度选择性和逆行性轴浆运输的特点。而且不同剂量、浓度及给药方式对其毒性作用不同。

核孔变化及核孔复合体（nuclear pore complex, NPC）亚细胞结构改变是阿霉素损伤外周感觉神经节细胞的主要机制。核孔复合体是一个巨大的分子聚合物，埋于核膜的内外层之间，NPC具有非常复杂的亚细胞结构，由1个中心环和1个内外共轴环组成，中心环由8个轮辐构成并突入孔道内，内外环由八角对称排列的8个亚单位构成。在核孔的中央有1个中央块，认为是起控制大分子和核蛋白颗粒在核与胞质之间主动运输的作用；而8个周边小通道认为是离子和小分子通过核孔的主要通道。NPC在细胞核与胞质之间的物质运输、交换中起重要作用，NPC是阿霉素进出细胞核的通路。实验证实，静脉阿霉素注射对大鼠背根神经节细胞核仁的作用发现，核孔异常主要表现在切线位上的部分核孔变得模糊不清，有些呈颗粒状；垂直位上的NPC的胞质环、核环和核膜孔隔的密度降低，有些近于消失。阿霉素进入神经核后，部分通过核孔被清除，核孔的变化是引起背根神经节细胞退化的主要原因。由于NPC在核质的物质交换中起重要作用，NPC亚细胞结构改变后，必然影响细胞核及核仁的功能，从而引起蛋白质合成功能障碍，最终导致神经节细胞死亡。

阿霉素对于PNS感觉神经节的这种高度选择性作用，可能与三叉神经节、背根神经节周围毛细血管具有较高的渗透性有关。PNS内微血管及神经束膜是外界物质进入PNS的屏障，这种保护作用与中枢神经系统内的血-脑屏障相似，称为血-神经屏障（blood-nerve barrier）。外周感觉神经节的血管渗透性很高，其血管屏障对神经节的保护作用极低，阿霉素可以轻易的透过外周感觉神经节的血-神经屏障而损害神经节细胞。

阿霉素治疗难治性神经痛，这种作用被称为阿霉素逆行性感觉神经节切除术，也称化学神经节切除术。Kato S用小剂量阿霉素行三叉神经周围支、神经干内注射，并记录三叉神经脑干诱发电位的动物模型。结果显示，三叉神经节细胞变性坏死、三叉神经脑干诱发电位持久性消失。这表明，阿霉素对三叉神经节化学切除术作用十分彻底，能对神经节细胞产生持久的、不可逆性破坏的效果。因此，可以用阿霉素治疗难治性三叉神经痛。具体方法：仅对三叉神经周围支进行解剖和注药，除三叉神经第一支外，一般在口腔内进行，患者面部不留疤痕。根据疼痛范围确定受累的三叉神经周围支，然后暴露神经干，用微量注射器在神经干内多点、分层注射，术后无明显并发症。目前临床治疗三叉神经痛的阿霉素浓度在1%以下，此数据参考动物实验结果，临床证明是较为安全的数据。Liu JB报道，此方法治疗68名三叉神经痛患者，3年内复发率为10.3%，3～5年复发率为15.4%。

Saiki M报道，用阿霉素化学神经切除术治疗12例带状疱疹后神经痛（PHN）患者的疗效，阿霉素剂量为1～20%，10～60微升，并在随后22个月进行随访。有20%患者症状完全缓解，16.7%患者症状部分缓解，总体有效率为67.7%；所有患者在随访期间未见明显并发症及症状复发现象。

近代药理学观点认为，阿霉素累积用量不宜超过550mg/m²(体表面积)以免引起心肌毒性，而行阿霉素神经节切除术所需剂量远远低于心肌毒性剂量，可见，用阿霉素神经节切除术治疗顽固性神经痛的方法安全、简单而且行之有效。

六、疼痛介入治疗病例分享

颈源性疼痛治疗

脊椎神经源性癌痛治疗

带疱后遗痛治疗

难治性三叉神经痛治疗