西安交通大学第二医院  薛荣亮<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

尽管急性疼痛已经可以得到有效的治疗，但是许多人在住院期间仍在忍受疼痛。在一个对500个美国家庭的调查中发现，57%有过手术史的人认为术前最大的顾虑是术后的疼痛，这种顾虑是切实实际的，因为同一个调查报告显示，77%的成年人在术后诉说疼痛，其中80%的疼痛为中到重度。

不管手术大小，术后疼痛都是难免的。不幸的是，我们目前的努力还不是完全有效，剧烈的术后疼痛及功能抑制仍很常见。在流动手术后，20个病人中就有一位诉说剧烈的疼痛，其中一些人仅为了控制疼痛而要求住院治疗。

为了给手术后病人提供有益的镇痛方案，基于麻醉学的疼痛治疗已取得相应进展。Ready于1988年最先提出APS(Acute Pain Services)可以安全有效地治疗严重的术后疼痛。最初主要由学术界设立APS，现在私立医院亦有设立。据Ready 及相关人员的调查，几乎所有的美国较大医院都有100张床用于患者自控镇痛。73%的医院设立有基于APS的麻醉学。另外对各类医院的调查表明，42%的医院设有APS，另外13%也在计划设立。

现在有许多比单纯注射阿片类药物更为有效的镇痛模式。PCA可借多种装置取得极佳的镇痛效果。同样地，在硬膜外及鞘内运用阿片类或联合应用阿片类及局麻药，也可取得极佳的镇痛效果，同多峰或均衡镇痛技术一样，恰当运用区域麻醉技术亦被重新提倡。

基本观点<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

手术创伤和疼痛可引起皮质醇、儿茶酚胺和其他应激激素分泌增加，致心率加快、高血压、局部血流降低及免疫反应改变、高血糖、脂肪分解和其他代谢改变，且围术期发病率和死亡率亦可能和应激反应有关。

硬膜外腔镇痛具有更为明显的优势。

Breslow及其同事评价硬膜外腔应用阿片类药物消除腹主A手术患者疼痛的效果，在这个研究中，所有患者被随机双盲法分为两组，在全麻诱导后及手术前，一组硬膜外腔单次剂量5mg吗啡，而另一组为5ml盐水，追踪收集其术后及ICU期间去甲肾上腺素水平、阿片类药物用量以及高血压和心动过速的发生率。他们发现，硬膜外腔应用码啡的患者和应用盐水的患者相比，高血压发生率降低，全身性应用吗啡剂量减少，有较好的镇痛效果。这些改变主要是因为患者硬膜外腔应用吗啡后产生了镇痛作用，减少了交感神经递质释放。

在另外的研究中，Yeager及其同事评价了全麻复合硬膜外麻醉后硬膜外吗啡镇痛在高风险手术患者中的应用，前瞻性随机地对比研究了围术期的发病率和死亡率。这些患者被分为两组，一组全麻复合硬膜外麻醉后硬膜外腔吗啡镇痛，另一组常规全麻后全身应用吗啡镇痛，他们发现前一组的死亡率心血管疾病的发病率及感染率显著降低。

Brodner及其同事的报告结果和Yeager相似，这个研究比较了胸腹联合食道癌根治术患者接受多种方式介入镇痛和传统镇痛的效果。治疗组在手术前都置入胸段硬膜外导管，对照组全身麻醉后静脉给予苏芬太尼。治疗组在术前应用冲击剂量的布比卡因和苏芬太尼达到T4的感觉阻滞平面，然后在围术期持续给予布比卡因和苏芬太尼下进行手术，并于术后硬膜外腔应用布比卡因和苏芬太尼PCA镇痛，和过去的镇痛方法相比，治疗组有极佳的镇痛效果，营养状态也得到改善，能较早地拔除气管导管，ICU停留时间缩短，并且能及早离院。

现在已经完成了对术后镇痛技术对肺影响的随机对照追踪分析。Ballantyne及其同事评价了多种镇痛技术对肺部的影响，包括硬膜外腔应用阿片类药物、局麻药物、联合应用阿片类药物和局麻药物、肋间神经阻滞、伤口浸润阻滞、以及胸膜内局部麻醉。该分析发现硬膜外镇痛术能更好地改善肺部预后。和全身应用阿片类药物相比，硬膜外腔应用阿片药物能降低肺不张、肺部感染等肺部并发症的发生率，硬膜外腔应用局麻药也能降低肺部感染和肺部并发症的发生率。这个研究结论是硬膜外腔术后镇痛能显著降低肺部并发症的发生率。

手术还可能抑制人类的免疫功能，这种抑制表现出直接和手术侵害有关。尽管关于人类的数据很少，但动物实验的数所表明，术后镇痛可减弱这种抑制。

预先镇痛<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

近期很多研究证实，择期性镇痛产生的效果也可持续到术后数月。

社会状况

AHCPR（Agency for Health Care Policy and Research）颁布了急性疼痛治疗实施准则，其目的是为了降低患者术后剧烈疼痛的发生率和严重程度，训练患者必须告知如何疼痛，以便得到及时的诊断和有效的治疗，提高患者的舒适度和满意度，有利于减少术后并发症，在一定程度上缩短术后恢复时间。

AHCPR强调多方面协作的镇痛方式，提倡在恰当的时候所有的医护人员包括病人和病人的家庭都参与到疼痛治疗中去。准则推荐了常规的疼痛治疗方法，并清楚地表明了职责。这些常规的方案尽量个体化，由实施者和患者共同制定，并由患者评价的镇痛方案、药物和非药物镇痛方法的使用。

不幸的是，虽然政府和私人机构对疼痛治疗的兴趣日益提高，却看不到健康付费者成立委托机构提供资助，尽管AHCPR准则建议学会列出疼痛治疗应具备的知识、经验、兴趣及用时兴的方式以满足患者的需要，但应得的报酬却一直未得到解决。

例如，在大多情况下，国家医疗制度对手术后应用PCA的会诊不付费用，许多私立保险机构也是这种付酬方式。专业人员难以得到报酬，使疼痛治疗技术难以得到有力发展。许多医疗政策专家提倡不仅应根据服务的类别支付费用，而应该根据对某种服务的需求来支付。不幸的是，拒付费用的事件还屡有发生，国家医疗制度争辩说术后镇痛是手术所需全部费用的一部分，这是因为还没有认识到传统的镇痛方式和现代技术之间的巨大差距。

应完善围术期治疗

从决定开始实施外科治疗直到治疗结束，手术患者的疼痛治疗应是其中重要的组成部分。一些调查者开始调查外科手术的疼痛管理直到术后的康复，疼痛治疗已被纳入外科病人的全部的康复计划之中。由APS参与的围术期治疗不仅能够提高疼痛治疗质量，还能降低医疗事故的发生率和严重性。

当然，疼痛治疗亦具有一定危险性，许多情况下可能伤害患者。例如，虽然PCA治疗方法被认为是安全的，但是也存在潜在的危险。使用阿片类药物伴有通气的改变。已有使用PCA抑制呼吸危及生命的报道。常常由人们的失误导致这些事故的发生。由APS进行的治疗可降低类似事件的严重性，由此而提高了病人的出院率，也降低了恢复成本。

鞘内和硬膜外应用类阿片有一些潜在的副作用，包括瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留、早期或迟发呼吸抑制、感染和出血。瘙痒和尿潴留常见于椎管内应用类阿片药物，但一般是可控制的，不必停药。恶心和呕吐类似或少于肌肉注射类阿片。这些副作用可通过静脉注射纳络酮得到有效的治疗，一般不会引起止痛效果降低。尽管有上述副作用，但许多临床实验显示90%接受鞘内或硬膜外类阿片的患者止痛效果满意。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

早期呼吸抑制可能继发于药物的系统吸收，迟发性呼吸抑制常见于吗啡，而少见于脂溶性强的类阿片。迟发性呼吸抑制可能系类阿片向头端扩展作用于脑干的呼吸中枢所致并与剂量相关（见表）。呼吸抑制常见于大剂量（硬膜外吗啡超过5mg，鞘内吗啡超过0.5mg）并且多见于老年、虚弱、曾应用类阿片或苯二氮卓类药物的患者。

3、椎管内类阿片与局麻药合用

局麻药用于脊椎和硬膜外麻醉或止痛已有多年，并能提供良好的止痛效果。研究人员通过动物模型证实了稀释后的局麻药与类阿片合用于硬膜外止痛的协同作用。据报道持续硬膜外注入布比卡因与吗啡、布比卡因与芬太尼、布比卡因与舒芬太尼均取得满意止痛效果。硬膜外联合应用局麻药和类阿片与单用其中一种可获得相当的或更好的止痛效果而副作用较少。

即使应用稀释的局麻药溶液，仍有发生低血压和运动阻滞的危险。运动阻滞的发生与局麻药的浓度和硬膜外导管的位置均有关，下腰段导管较上腰段和胸段导管发生运动阻滞的机率更大。

Liu等报道了联合应用0.05%布比卡因和芬太尼4?g/ml。这一技术无论静止还是运动均可获得满意的止痛效果，并且副作用也在可接受范围。

与其他复杂的疼痛治疗方案一样，标准的治疗应减少人为错误发生的风险。Liu等报道他们对硬膜外止痛治疗、监护、副作用治疗（见表）的推荐方案。美国报道了一项硬膜外止痛的调查结果，认为在适当的监护下这项技术可以在医院内安全使用。

留置硬膜外导管可伴发感染。调查显示应用硬膜外导管短期术后止痛感染发生率很低。但也可发生致命的感染。

硬膜外止痛的一个严重并发症是硬膜外血肿，可导致严重的神经损害。留置硬膜外导管有症状的硬膜外血肿的发生很少见。但是，抗凝治疗的患者风险则较大。手术病人常应用抗凝药预防血栓性并发症。研究显示预防性口服抗凝药后硬膜外止痛的出血发生率很低。但研究结果差异较大，抗凝药量愈大，出血危险性越高。应用其他影响凝血机制的药物如NSAIDs、血小板抑制剂和其他抗凝剂会增加出血的风险。

犹他大学医院医嘱单：

医生注意事项

1.所有医嘱需用墨水书写，包括日期、时间、和签名。

2.所有药物必须用名称、剂量和频率。

3.用圆珠笔确认，不能用felt 笔。

结　论

急性疼痛治疗方案的目标是保证疼痛患者接受尽可能好的治疗。麻醉医师对改善疼痛患者的监护有重要作用。手术病人因持续疼痛而需要麻醉医师提供的监护。但是，能够保证急性疼痛护理实施的机构尚有待发展。麻醉医师应继续努力满足疼痛患者的需求，因此我们将在围手术期患者的护理（管理）体系中占有重要的地位。