鞘内和硬膜外应用类阿片有一些潜在的副作用,包括瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留、早期或迟发呼吸抑制、感染和出血。瘙痒和尿潴留常见于椎管内应用类阿片药物,但一般是可控制的,不必停药。恶心和呕吐类似或少于肌肉注射类阿片。这些副作用可通过静脉注射纳络酮得到有效的治疗,一般不会引起止痛效果降低。尽管有上述副作用,但许多临床实验显示90%接受鞘内或硬膜外类阿片的患者止痛效果满意。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 早期呼吸抑制可能继发于药物的系统吸收,迟发性呼吸抑制常见于吗啡,而少见于脂溶性强的类阿片。迟发性呼吸抑制可能系类阿片向头端扩展作用于脑干的呼吸中枢所致并与剂量相关(见表)。呼吸抑制常见于大剂量(硬膜外吗啡超过5mg,鞘内吗啡超过0.5mg)并且多见于老年、虚弱、曾应用类阿片或苯二氮卓类药物的患者。 3、椎管内类阿片与局麻药合用 局麻药用于脊椎和硬膜外麻醉或止痛已有多年,并能提供良好的止痛效果。研究人员通过动物模型证实了稀释后的局麻药与类阿片合用于硬膜外止痛的协同作用。据报道持续硬膜外注入布比卡因与吗啡、布比卡因与芬太尼、布比卡因与舒芬太尼均取得满意止痛效果。硬膜外联合应用局麻药和类阿片与单用其中一种可获得相当的或更好的止痛效果而副作用较少。 即使应用稀释的局麻药溶液,仍有发生低血压和运动阻滞的危险。运动阻滞的发生与局麻药的浓度和硬膜外导管的位置均有关,下腰段导管较上腰段和胸段导管发生运动阻滞的机率更大。 Liu等报道了联合应用0.05%布比卡因和芬太尼4?g/ml。这一技术无论静止还是运动均可获得满意的止痛效果,并且副作用也在可接受范围。 与其他复杂的疼痛治疗方案一样,标准的治疗应减少人为错误发生的风险。Liu等报道他们对硬膜外止痛治疗、监护、副作用治疗(见表)的推荐方案。美国报道了一项硬膜外止痛的调查结果,认为在适当的监护下这项技术可以在医院内安全使用。 留置硬膜外导管可伴发感染。调查显示应用硬膜外导管短期术后止痛感染发生率很低。但也可发生致命的感染。 硬膜外止痛的一个严重并发症是硬膜外血肿,可导致严重的神经损害。留置硬膜外导管有症状的硬膜外血肿的发生很少见。但是,抗凝治疗的患者风险则较大。手术病人常应用抗凝药预防血栓性并发症。研究显示预防性口服抗凝药后硬膜外止痛的出血发生率很低。但研究结果差异较大,抗凝药量愈大,出血危险性越高。应用其他影响凝血机制的药物如NSAIDs、血小板抑制剂和其他抗凝剂会增加出血的风险。 犹他大学医院医嘱单: 医生注意事项 1.所有医嘱需用墨水书写,包括日期、时间、和签名。 2.所有药物必须用名称、剂量和频率。 3.用圆珠笔确认,不能用felt 笔。 结 论 急性疼痛治疗方案的目标是保证疼痛患者接受尽可能好的治疗。麻醉医师对改善疼痛患者的监护有重要作用。手术病人因持续疼痛而需要麻醉医师提供的监护。但是,能够保证急性疼痛护理实施的机构尚有待发展。麻醉医师应继续努力满足疼痛患者的需求,因此我们将在围手术期患者的护理(管理)体系中占有重要的地位。 |