崔健君　张丽红<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

中国医科大学盛京医院 沈阳 110004

疼痛普遍存在，小儿当然不例外。从胎儿期开始，人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统就已形成并具备功能，由于小儿疼痛客观存在以及因疼痛导致对小儿本身的呼吸、循环、代谢、免疫、神经、心理、生长、发育、行为等等心身方面所造成负面影响；倘再加上因小儿疼痛存在带给其家庭、社会的负面影响之大、之深，是足以引发对国人、对医界的警示！重视影响小儿身心的疼痛吧！

一、小儿疼痛的评估

1、新生儿婴儿疼痛的评估鉴于疼痛是主观的感知，尤其是对小儿，其存在主要还是依赖于患儿自我的表述。这点对小儿则是一大难题，故目前仅能依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。面部表现与疼痛程度密切相关，主要表现皱眉、挤眼、鼻根膨大、撅嘴、缩舌、口角歪斜和下颌颤动。还有报告在疼痛时，婴儿哭声的频率、声调与受惊和发怒时的哭声不同，但这些变化仅能为专业人员所掌握，故尚缺乏实用性。
　　2、幼儿、学龄前儿疼痛的评估方法较多，不少于10多种，但较为实际的还是面部表情9种差别量表法A～D代表各量级的积极影响F～I代表各量级的不良影响E代表中性，详见图1。

3、学龄儿疼痛的评估方法也较多，但常用的还是小儿视觉模拟评分法（VAS法），具体评估法是：纸上划条直线，通常为10cm(也可按100 mm记标)。线的一端为剧痛。让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出cm数，该数字即为疼痛的强度。按病程、临床用药或采用镇痛措施之后，有计划按时让患儿根据感觉疼痛的增减，标记在相应的位置上，疼痛加重则cm数增大，减轻则cm数向0点移行（即减少）。只要事先给患儿讲解清楚，患儿是能够配合和接受的。目前VAS是临床治疗中最常用的，评估疼痛的方法还有OPS (objectiv pain scale)评分法，详见表I，该法不需小儿参与，根据血压、哭闹程度、运动、烦躁情况及语言或行体语言进行疼痛的评估，每个指标分为3级，分别为0、1、2分。倘各项积分之和 ≥6分就需要镇痛。不管采用何种评分法评估疼痛的存在和治痛的效果，都需要有连续性、客观性、科学性，严防主观方面暗示或粗暴的对待患儿。见表1。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、小儿常用的镇痛方法

1、药物疗法 临床上镇痛药、局麻药、吸入麻醉药等均可适用于小儿镇痛之需。关键在于医者一定要在理论与实践相结合的高度去认知、并掌握所用药物的药理、毒副作用及其防治。并且还应该充分了解各年龄组小儿的生理特点和所患病痛的发生、发展和转归。小儿并非是成人的简单的缩小，小儿是独具特点的人， 一定要依人、依病、依其镇痛当时的具体情况，有选择的、有目的的去择药物治痛和疗法。比如：对一个急性骨痛的患儿，选用哌替啶(杜冷丁)治痛认为比较合适，因该药效虽仅有吗啡镇痛作用的1/8，但对急性的镇痛效果还是确切的，对呼吸抑制较轻，有效镇痛时间可维持2.5～3.5h；但对慢性癌疼痛，倘再选用哌替啶，就有滥用之嫌。原因在于哌替啶在体内的3个代谢产物之一的去甲哌替啶，具有中枢神经毒性作用是哌替啶的2倍，其半衰期是哌替啶的10倍左右，而其镇痛作用却仅为哌替啶的1/2，倘连续或较长时间使用，去甲哌替啶在体内蓄积的结果将出现震颤、抽搐、癫痫甚至导致死亡。而此时吗啡的应用就具优点。吗啡具有无可替代的良好的镇痛效果、既或是长期应用对机体重要器官也无损害且又无封顶效应，故可连续长期的使用。它有较长的镇痛时效(≥6h)并发症又是可以防治的，口服治痛又几乎没有成瘾性（精神依赖）的发生。还比如，非甾体抗炎免疫（镇痛）药是临床上常用、多用的镇痛药，这类药物具有不同的性质，却具有相似的药效。有起效快、缓解疼痛，减轻炎症肿胀和改善功能的优点。当然也均具有不能根治原发病、不能防止疾病发展、不能防止不良反应发生和停药后就可能发生“反跳”，甚至症状再现等缺点；但临床上还是着眼于它的镇痛、抗炎、解热、影响免疫功能和血栓形成等特点而依然使其占有镇痛的重要位置。它计有水扬酸类(如阿斯匹林)、乙酸类(如双氯灭痛、吲哚美辛)、丙酸类如（如萘普生、芬必得）、喜康类(如炎痛喜康)、吡唑酮类(如扑热息痛)、灭酸类(如氯灭酸)等药物或单独或复合剂型或属处方类或非处力一用药。这类药物药效的发挥，是由于它们通过对花生四烯酸代谢生成前列腺素时，所需要的环氧化酶(COX)的抑制作用，导致前列腺素生成减少，从而出现其镇痛的药效。但由COX有COX₁和COX₂之分，COX₁受抑制，消化道中起到正常调节功能的基础前列腺素生成减少，从而使消化道功能发生紊乱，出现不适、出血、溃疡、甚至穿孔，对肾功也有负面干扰，因此目前临床上已有仅针对COX₂产生抑制作用的药物－－昔布类问市，俗称“超级阿斯匹林”，故倘属要较长时间服用非甾体类药，为避免出现消化道并发症，则可选用之；如仅是短时间用药则可选用上述六类之一，见表2和表3.

2、神经阻滞疗法 采用低浓度的局麻药(≤0.5g利多卡因，≤0.4g布吡卡因)行各种神经阻滞或/和采用7%一10%酚甘油、无水乙醇以及亚甲兰、阿霉素、丝裂霉素等行神经阻滞疗法治疗各种神经痛、癌痛等有较好的临床效果。因该法专业性较强，宜由有较多经验医师实施之。

3、其他镇痛方法包括各种物理疗法、手术疗法、中医中药、针灸和心理疗法等。

三、小儿疼痛治疗的特点<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1、小儿手术后康复期的疼痛治疗  20年前对术后痛开始有了共识，但尚缺乏满意的治疗手段。一般仅在术后以间断注射吗啡的方法予以镇痛，效果虽有，但多不满意，约有≥50%的患儿仍受中、重度疼痛的折磨。近年来，对小儿镇痛的认知率的攀升和镇痛技术不断完善，情况有所好转，但前景仍不容十分乐观。

（1）预先镇痛术的应用 是以中枢敏感化是术后疼痛的重要机制之一为基础，故以其作为防止中枢敏感化的方法应用于临床。实验结果表明：预先以神经阻滞或/和镇痛药物，与中枢伤害性刺激相关的C－fos表达明显的减少，因此可以减少术后的吗啡应用量。倘在手术前经硬膜外注射吗啡可减轻手术后疼痛、恶心、呕吐，使术后小儿合作和减少术后对镇痛的需求量，故有利于小儿的康复。

（2）非甾体抗炎免疫镇痛药的应用  既往因该类药物的潜在诱发出血的倾向，而被禁用于术后镇痛，晚近证明这种担心在一般情况下是大可不必的。但应用时可增加术后出血的发生率这点是应该随时注意的。倘已行广泛组织剥离、或有凝血功能障碍、消化道溃疡和术后需要禁食的小儿，则不适用此类药物。常用的药可参表2所示，倘连续应用，以不超过5d为宜。否则可改用COX₂抑制剂。

（3）曲马多应用  国外（德、法）此药应用于妇儿尚没被医药行政认可。国内已将此药应用于小儿，且有较好的效果。尚无严重并发症的报告。该药可用于中重度的疼痛，治疗上可肌注、静注，以口服为多。对呼吸抑制也较轻。即释片使用剂量1 mg／kg/次，即有6h的镇痛效果。

（4）阿片类药物的应用  中度疼痛可使用可待因，中、重度疼痛可用吗啡、美沙酮或羟考酮。可待因、吗啡或美沙酮在口服时应尽可能选用缓释制剂或控释制剂。肌肉注射阿片类药物起效较慢，血药浓度不稳定，会间断出现镇痛不全。而且肌注的疼痛会让小儿拒绝。所以目前常采用静脉内持续滴注阿片类药物的方法，血药浓度稳定。可提供恒定的镇痛效应，而且不良反应也较少。在小儿大手术后，持续静脉内滴注吗啡即可获得较好镇痛效果。

（5）病人自控镇痛术的应用（ PCA）： PCA给药途径以静脉为主，适用于7岁以上小儿，有些5～6岁小儿也可应用，对于较小的患儿可由护士或父母亲控制(NCA)。建议处方（经静脉）:吗啡1mg/kg加入0.9%盐水共50 ml=20ug/kg／ml；负荷量20g/kg=1 ml [ <1个月5～10ug/kg=最大量1 mg；锁定时间5 min；泵速月龄；1个月龄0.2 ml/h=4ug/kg／h(术后头12～24h)；l～3个月龄0.5ml/h=10ug/kg／h；>3个月龄者lml/h=20ug/kg／h]。

3、小儿癌症镇痛治疗 儿童的恶性肿瘤病谱与成人有所不同，大多数少年期肿瘤对化疗、放疗和手术治疗有较好适应性。因为常需要安排攻击性治疗方案，对大多数儿童，有如注射、股穿、感染、口腔粘膜炎症引起的疼痛需要镇痛治疗，还有晚期肿瘤恶化扩散引起的疼痛，不管是癌症本身导致的、还是癌周组织放射后产生的疼痛均应参照WHO推荐的癌症镇痛治疗方案予以实施:镇痛按阶梯、口服为主、按时用药、用药个体化和注射具体细节的原则，并以患儿主诉疼痛得以满意控制为用药后对效果评估的唯一标准。在用药过程中应随时调整服药的剂量，一般情况下只要患儿仍然述痛，一定意义上讲，就是所用药物剂量不足，此时不应对药效或/和患儿反应产生怀疑。须知吗啡所独具的镇痛效果是任何其他药物所无法替代的。口服吗啡时可用其糖浆，常用起始剂量为0.5 mg/kg，但应注意每4～6h给1次为基础。缓释吗啡片每12小时准时给一次药。吗啡亦可采取其他给药方式，如经肛门给药。研究表明吗啡输注，由于急性耐受性的发生，剂量必须非一般性的增加方能达到满意的镇痛效果。超大剂量不应只在剂量的增加上，在这种情况下，可换用高浓度的吗啡制品（如吗啡酒石酸盐150 mg溶于1.5ml）。皮下点滴给药在口服无效或不易耐受时采用。也可采用输液泵给药，这种给药方法通常用25G碟式针，在胸部和腹部任何部位皮下注射，几日后将针转动至其他部位。吗啡起始剂量与以前阿片类药物相当，由于急性耐受性和病情的发展，剂量常随之增大，此为耐药性表现，并非是“成瘾”表现，所谓“成瘾”是指精神依赖。癌症镇痛时应用既或是大剂量的吗啡也鲜见成瘾的报告，只是医界要改变传统的观念的束缚，由于“恐瘾症”的作崇，不给预患儿以足(治疗)量的吗啡，致使患儿的疼痛得不到合法、合情又合理的控制；则是不人道的表现，须知：免除疼痛是患者的基本权力，也是医生神圣的职责。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

晚近有羟考酮控释片(奥施康定)上市，应用于各种慢性疼痛的治疗上。羟考酮(oxyeodnne)是一种阿片受体激动剂，与口服吗啡相比，口服该药的生物利用度更高，每毫克药物的药效是吗啡的两倍，因为还没有适合用于学龄前小儿的剂型，所以该药仅能在医生监督下用于大龄儿。

芬太尼外用贴剂(多瑞吉)对那些不能进食的大龄患儿也可应用，因其对呼吸抑制轻而少和使用方便的特点正逐渐为众多医生所认同。只是其最小剂量的剂型是25ug/h约相当于60mg吗啡/日的药效剂量，故只适用于已大于60mg/d剂量吗啡患儿。

疼痛治疗是个综合的措施，除用非甾体和甾体抗炎免疫药、阿片类药物外，还需与其他辅助药物，诸如抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药等药伍用，这里就不一一介绍。总之，治疗小儿疼痛，并没有简单的方法，但将一些简单的事情做好则是可以提高治疗效果的，特别对那些需要镇痛但又是在小儿专科病房以外:如边远地区的儿童，准确地评估疼痛，加强对家长的培训和采用多种镇痛药物安全有效地联合使用，都能够提高我们对疼痛患儿的治疗质量。小儿镇痛领域已开始向完善治疗的方向发展，增进对现有镇痛药的认识和改进给药方法，已在很大程度上改善了小儿镇痛的治疗条件，给患儿及其家庭带来更多的福祉。