2.疗效和副作用 疗效应包括疼痛的减轻和功能改善(包括睡眠、情感、工作能力等)两方面情况。阿片类的共同不良反应包括便秘、恶心、呕吐、镇静、缩瞳、尿潴留、瘙痒、出汗、共济失调、耐受性及依赖性。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 众多临床研究表明,芬太尼透皮贴剂、硫酸吗啡控释片和羟考酮控释片的镇痛效果没有显著区别,芬太尼透皮贴剂和羟考酮控释片的血药浓度峰谷波动低于吗啡控释片。有临床实验显示吗啡组的呕吐发生率高于羟考酮组,而羟考酮的便秘发生率较高,芬太尼透皮贴剂的便秘发生率明显低于羟考酮和吗啡。 3.主要给药方式 口服给药有一日一次的控释硫酸吗啡(Avinza,Organon)、缓释氢吗啡酮(Jurnista);一日两次的缓释硫酸吗啡(美施康定)、盐酸羟考酮控释片(奥施康定)和曲马多(舒敏或奇曼丁);一日三到四次的硫酸吗啡和盐酸吗啡即释片。透皮贴剂多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)和丁丙诺啡贴剂(Transtec)可三天一次使用,前者是癌痛和慢性重度疼痛的一线维持药物。 (三)药物基因学考虑 疼痛患者对阿片类药物的敏感度不同,临床上常有以下情况发生,某个患者使用某种大剂量阿片类药物镇痛不足,但换用另外一种药物后,中等剂量或小剂量即可充分镇痛;有的患者痛阈非常高,而另外一些患者痛阈则很低。上述现象的发生可能和人体基因的差异,包括在用药过程中发生基因突变有关。 细胞色素P-450基因的亚型可分为慢代谢和快代谢两种类型。CYP2D6途径慢代谢者将可待因转化成吗啡不充分,而快代谢者则可充分转化吗啡。未来可能根据不同基因分型和对阿片受体特异性选择性选择不同的阿片药物。 阿片轮转是指为达到更好的止痛疗效以及减少不良反应而进行的用一种阿片药物替换另一种阿片类药物的方法,也可选择不同药物的不同给药途径。 (四)药物经济学考虑 获得最大的效应/价格比例是基本的医学原则,应考虑自付,配付和保险的限制。直接费用,不良反应减少所带来的间接费用减低,住院和非住院的开支都应列入比较。 四、镇痛药物的新进展 近十余年来,没有新的、突破性的药物进入3期临床,按药物的剂型研究有很大的进展。在慢性疼痛和癌性疼痛当中使用较新的药物有抗癫痫药加巴喷丁(Gabapentin)和普加巴林,主要用于带状疱疹后神经痛和糖尿病后神经痛,利多卡因贴剂和辣椒素贴剂。抗惊厥药度洛西汀,主要用于糖尿病后神经痛。 (一)曲马多和对乙酰氨基酚合剂 曲马多具有阿片样作用,曲马多及其代谢产物可与阿片受体相结合,其结合率相当于吗啡的1/6000,同时曲马多还有抑制去甲基肾上腺素和5羟色胺再摄取的作用,分析认为其40%的镇痛作用是通过与阿片受体结合达到的,40%是通过α2肾上腺素能受体,与5羟色胺的协同作用约占镇痛作用的20%。对乙酰氨基酚既可能抑制中枢部位前列腺素生成,又可能具有氧化亚氮机制,两样组成的合药具有镇痛协同和副作用因单药剂量减低而减轻的优点,已证明对乙酰氨基酚和曲马多的剂量比为1/8-12可发挥协同作用,剂量在此比例之外,仅发挥相加作用。 该药(及通安)口服后17分钟快速起效,维持作用可达6-8小时。同样在镇痛领域,可待因,双氢可待因和羟考酮等也有与对乙酰氨基酚的合剂,主要用于牙痛、月经痛、骨折痛和小手术后疼痛的止痛。 (二)OROS氢吗啡酮和硫酸吗啡控释片 一日一次的硫酸吗啡控释片可采用推拉式渗透泵的OROS氢吗啡酮都可达到较精确、平稳、可控的药物吸收,减低即释药物的峰谷效应。OROS氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中,无法通过咬碎接触到药物,因为释药口细小和悬液的粘度高,很难用针头或口吸的方法达到滥用的目的,该药口服后渗透性的推拉成份迅速膨胀,将药物缓缓自释放口排出。 (三)口腔粘膜或电离子透入PCA芬太尼制剂 利用口腔粘膜大量的表面积和有丰富的血管,高渗透性,恒定的温度将枸椽酸芬太尼制成不同水果味的棒棒糖制剂,每剂制剂含200ug芬太尼,口腔含化后可发挥迅速和稳定的止痛作用,该制剂已成功地应用于小儿术后痛和慢性疼痛爆发痛。电离子透入病人自控(PCA)芬太尼给药方法是第一个无创的自控式疼痛贴剂,将贴剂置于前胸或上臂的部分,按压控释键,每次释药40ug,每小时最多可6次给药,每贴给药不超过80次,然后自动失活,临床验证其止痛效果和静脉PCA吗啡相当,安全性和耐受性均好。 (四)减低阿片类药副作用的药物 超低剂量的纳洛酮(低于0.05mg静注)或纳曲酮因作用在不同的G蛋白,不影响阿片类药物的止痛作用,反而可以减低阿片类药物的副作用,包括呼吸抑制、瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等。胃肠道不吸收的外周阿片拮抗剂去甲纳曲酮,口服后可将胃肠道的阿片药物拮抗,达到减低外周副作用,主要是便秘和恶心呕吐副作用的效应。超低剂量阿片药拮抗剂与不同阿片类药物合用的疗效和安全性仍有待进一步研究。 |