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曲马多与芬太尼联合用于小儿手外科术后镇痛的观察
时间：2010-08-23 14:34:14 来源： 作者：
| 资料与方法 一般资料：选择手外科手术患儿60例，年龄2～5岁，体重12～24kg。手术种类：断指再植36例，骨折内固定16例，肌腱缝合8例。随机分为曲马多（T）组和曲马多加芬太尼(T+F)组，每组30例。 麻醉方法：麻醉方法均采用静脉全身复合单次臂从神经阻滞。应用AUBET泵给药，泵速2ml/h。T组：曲马多8mg/kg+恩丹西酮0.1mg/kg+0.9%NaCl，共100ml，术毕给予首次剂量2ml；T+F组：曲马多5mg/kg+芬太尼3ug/kg+恩丹西酮0.1mg/kg+0.9%NaCl，共100ml，术毕给予首次剂量2ml。术后48h内患儿感到疼痛显著时，由麻醉医师床旁静推2ml。 观察指标：分别与术后4、8、12、24、48h观察两组心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、视觉模拟评分（VAS：0分为无痛，10分为剧烈疼痛）以及恶心呕吐、嗜睡、尿渚留等不良反应。 统计分析：所测数据采用方差分析和t检验对相关资料进行统计学处理，P<0.05为有显著性差异。 结果 镇痛效果：两组间 VAS评分各时点有显著性差异P<0.05 不良反应：两组患儿48h嗜睡、恶心呕吐、尿猪留发生率无显著性差异（P>0.05）(表2)。无一例出现呼吸、循环功能的抑制，术后SpO2均>95%。 讨论 芬太尼是合成的强效阿片受体激动药，作用于脊髓后角，抑制疼痛信息发生。曲马多是一种与阿片受体的亲和力很低的中枢性镇痛药，其直接作用于单胺能通路而发挥镇痛效应。芬太尼的镇痛效力约为吗啡的100倍，曲马多的500～1000倍。我们按照吗啡当量相等的原则比较芬太尼和曲马多术后镇痛效果，即曲马多10mg/kg相当吗啡1mg/kg，相当芬太尼0.01mg/kg，均有显著镇痛效果。但曲马多组VAS评分高于曲马多加芬太尼组，且静推次数也显著高于曲马多加芬太尼组（曲马多14.2次,曲马多加芬太尼组8.6次）。 恶心呕吐是术后常见并发症，也是麻醉性镇痛药常见的不良反应。芬太尼在阻断疼痛信息传导的同时可刺激第四脑室底部化学受体，兴奋延髓呕吐中枢引起恶心呕吐。曲马多抑制中枢神经元对甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，5-羟色胺的增加可能是曲马多引起恶心呕吐的原因之一。本组于术后给予5-HT3受体拮抗药恩丹西酮预防，取得了较好的效果。使两组的恶心呕吐发生率控制在5%。另外两组尿潴留、嗜睡 、皮疹的发生率均较低。无显著性差异。 本组均为手外科手术，术后除了切口引起疼痛外，还有患肢肿胀、肌筋膜紧张、骨间摩擦、骨膜刺激等都引起疼痛。疼痛表现较复杂且剧烈，持续时间较长。加之小儿药效学和药代学与成人有显著区别，剂量不易掌握，故阿片类药物芬太尼虽被推荐为治疗中重度疼痛，然而其呼吸抑制和过度镇静的副作用，限制了它在小儿术后镇痛中的作用。曲马多临床剂量对呼吸循环无抑制作用，但因其是弱脂溶性药物，影响其起效时间，在单一途径中镇痛作用相对较弱。随着剂量的增加，镇痛效果虽然增加，但尿潴留、恶心呕吐的副作用也成倍增加。平衡好最佳镇痛效果和最小副作用的关系是临床疼痛治疗的关键。我们采用减少芬太尼和曲马多的剂量且联合用药，随着药量下降，副作用减少，既提高了小儿术后镇痛的安全性，又达到了满意的镇痛效果。提示联合用药的优点。 |
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