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术后镇痛诱发脊神经损伤的防治
时间：2010-08-23 14:34:54 来源： 作者：
| 一、脊神经解剖生理和病理的简介 1、术后硬膜外腔镇痛并发脊神经损伤，如系前根受损即产生下运动神经元综合征，表现在肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失，节段性瘫痪。后根受损则疼痛严重，相应区域感觉异常，麻木，窜电样感觉及反射性痉挛。若交感神经受 损则为灼痛。 2、此外，脊髓腰膨大，由T12，L1～5及S1～2等8节脊髓组成，正对T10～L2椎体腰膨大最粗处相当于T12椎体和Ll椎体的下缘，此处与S1～5脊髓相对应，此外脊髓下端在成人可有10mm的变动，因此在T12～L1部位穿刺有损伤T12～S3脊髓和脊神经根可能。据报道脊神经损伤的部位一般多为脊神经的后根，因为 后根相对较为粗大，因此应注意：①穿刺定位要准确，进针要小心，避免盲目穿刺；②穿刺或置管过程中，一旦出现异感，应立即停止操作，改换间隙重新穿刺；②对出现有脊神经损伤的症状者应及时处理。 3、造成脊髓缺血与脊神经损伤也有密切关系：脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，随长度增加，血管内压力迅速减低，稍因某些因素的影响，(如低血压，局麻药加入肾上腺素药等等)，可造成脊髓缺血，前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称前脊髓动脉综合征；后脊髓动脉发生病变，则表现为感觉障碍，往往表现深感觉丧失，而痛觉，温觉存在，皮肤反射与腱反射消失，称脊髓后动脉综合征。 二、并发脊神经损伤的因素 1、脊神经根机械性损伤 2、脊神经根局麻药毒性反应：尤以大于0．25％布比卡因行术后持续镇痛发生此并发症较多见，Boogaerts等用脂质体布比卡因注入兔的臂丛神经，在光镜下可见神经浸润区域轻度炎症反应。Tseh LC研究证明雌激素水平增高可降低布比卡因的蛋白结合力，使得游离布比卡因成份增加，从而其毒性和药理活性增强。我们此组病例中有9例为女性，占64．3％，也说明女性雌激素水平较高，故女性患者行术后镇痛此并发症的发生率更高，与雌激素增加有一定的关系，故国外多采用低浓度0．0625～0．125％布比卡因复合阿片类药行术后持续镇痛，认为此浓度能较大限度降低局麻药对交感神经，运动神经阻滞所造成的不利作用，而保存了与阿片类药的镇痛协同作用。 3、原有疾病的巧合：某些疾病原已形成神经功能障碍，但未表现出临床症状与体征，在术后持续镇痛好巧合出现了脊神经功能障碍，我们有一例子宫肌瘤行子宫切除患者，行术后持续镇痛，2d后患者双下肢不能活动，肌力为0。经CT，MRI检查，可见脊髓前动脉畸形，经综合治疗后，逐渐好转，半年后基本能自理，可能与诱发脊神经损伤有关。对某些疾病，镇痛前麻醉医师必须有所了解和思想准备，否则，易引起医疗纠纷，甚至归因于术后镇痛。 4.脊髓缺血性损害：手术期间创伤，出血，水盐紊乱，麻醉等因素的影响，致低血压而发生缺血性脊髓损害，造成感觉神经和运动神经功能障碍，时有发生，主要原因系长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供血血管，及应用血管加压药导致脊髓动脉挛缩，以及血管病变的主动脉狭窄，胸腹主动脉瘤，主动脉粥样硬化等等。上述情况行术后持续镇痛，可能易发生此种并发症。 三、治疗方法的探讨： 1.我们这组病人前期有9例患者出现下肢麻木等症状后立即静滴激素(地塞米松10mg)，神经营养液及脱水剂(甘露醇能增加血浆渗透压，使组织水份转移到血管内)，以及维生素类(维生素B1，B12具有保护营养神经功能，促进神经根的恢复)和复方丹参(可改善循环功能，增加神经根血氧供应)。并配合针灸，理疗等综合治疗，但疗效欠佳，恢复较慢，一般均在4个月后下肢肌力才逐渐恢复，半年后方能扶物下床站立，平均恢复时间需二年左右。 2.硬膜外腔注药加全身治疗：硬膜外腔注药采用0．8％利多卡因(或0．125％布比卡因)，地塞米松10mg，维生素B1100mg,维生素B12 1000ug加生理盐水至12ml，第1天早，晚各一次，第2-14天每日一次，但地塞米松减为5mg，第三周地塞米松隔日一次，其它药物不变，一月为一疗程，休息一周仍未痊愈，再行第二疗程治疗。后5例患者均采用此法治疗，见效快，肌力和痛觉恢复较传统的肌注及静滴用药者疗效显著，较典型的一例女性患者，于硬膜外麻醉下行子宫切除，穿刺顺利，无电击样放射痛，麻醉效果满意，术毕接镇痛泵，48h后患者自觉下肢麻木，不能活动，以左侧较重，经CT，MRI检查未见硬膜外腔异常，立即静注激素，神经营养液，脱水及理疗等治疗，持续8天，未见好转，经会诊决定行硬膜外注药治疗(用药同上)，经第一次注药5h后患者左下肢即可抬高15度，并可外旋，次日能抬高30度，痛觉明显恢复，第三天可搀扶下床活动，一月各种反射基本恢复，能缓慢地自由活动。另一例左输卵管切除术患者，术毕接镇痛泵持续镇痛，术后24h自觉双下肢麻木，痛觉消失，立即行硬膜外腔注药治疗，经首次注药后，当晚患者双下肢可扭动，次日左下肢可抬高45度，痛觉明显恢复，第三天能扶物站立，第四天下床活动，以后逐渐恢复。其他行硬膜外注药治疗的三例疗效相似。 脊神经损伤的治疗方法，过去往往采用肌注和静脉输注激素，维生素类和神经营养液等药物，由于药物在血液的分布的特性，使药物进入到椎管内病变部位的浓度以很低，且时间也相对较长，故不能达到较好的疗效，采用硬膜外腔注药治疗，药物直接注入到病变部位，能快速改善脊神经根血供，减轻水肿，消除炎症反应，改善神经纤维功能，促进神经根的修复。 此组药物注入硬膜外腔病变部位后，主要有以下作用： (1)、低浓度局麻药阻滞了交感神经，扩张血管，改善循环，增加血液供给。 (2)、维生素类：可提供能量供应，参与各种代谢作用，改善神经纤维功能。 (3)、糖皮质激素：有强大的抗炎症作用，降低毛细血管通透性，减少渗出，有利于炎症的消散，阻止炎症反应的扩大和加重，及减轻结缔组织的病理增生，提高神经系统的兴奋，促进神经髓鞘的修复。 由此可见硬膜外腔注药治疗，能达到良好的治疗效果，明显优于其它治疗途径。但由于病例数尚小，有待今后进一步临床实践充实论证。 |
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