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经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的临床应用
时间：2010-08-23 14:34:59 来源： 作者：
| A Clinical Study of Percutaneous LaserDisc Decompression Treating Lumbar Disc Herniations LiaoPingSheng WuLiDong GeXiaGuang ZhouZhiDong ChenShouLin CaiJunYing , Department of Aneatheth,Second Affliated Hospital of Nanchang University , Nanchang,china,330006. 【Key words】Laser； Dcompression ；Disc Herniation 【Abstract】Objective to evaluate the effects of percutaneous laser disc decompression(PLDD) in treating lumbar disc herniations. Methods Lumber discs decompression with CT guided was used in 32 patients with lumbar disc herniations.Results the follow-up period was 3 months. According to the Macnab,s criterien ,excellent response was achieved 26 cases, good response was achieved 4cases, and no case with complication in the 32 cases. Conclusion Lumber discs decompression with CT guided has many advantages,such as less injure, safty, effect and quick recovery. 椎间盘突出症是临床上常见病。经皮穿刺腰椎间盘激光汽化减压术(PLDD)是目前治疗腰椎间盘突出症创伤较小的方法。最早于1984年由Choy提出PLDD的概念，并于1986年成功应用于临床。近年由于半导体激光的发展，PLDD在临床上取得明显进展。我院于2006年5月—8月应用此手术治疗腰椎间盘突出症32例，获得满意结果，现报告如下： 1临床资料 1．1一般资料 32例腰椎间盘突出症患者中，男27例，女5例。年龄19—76岁，平均37岁。病程2月—6年，平均6个月。其中L3/4突出2例，L4/5突出18例，L5/S1突出10例,双间隙突出2例（见表1）。患者有典型的腰腿痛的症状，并符合影像学改变。 表1临床资料 突出部位 L3/4 L4/5 L5/S1 L4/5 L5/S1 例次 2 18 10 2 1.2治疗方法： 患者取俯卧位，腹下垫枕，常规消毒铺巾，于穿刺椎间隙正中线患侧旁开9—10cm为穿刺点，选用18G、15cm长穿刺针，经后外侧约45度角进入椎间盘中后1/3交界处、上下终板的中央（如图1）。L5/S1穿刺点在L4/5穿刺点内下约3cm，穿刺针与冠状面和矢状面各成45度左右角进针。穿刺到位后退出针芯，插入光纤，设置输出功率12W，脉冲时间和间隔时间各为1，辐射总量1200—2000J。 1. 3术后处理 术后卧床休息1—3天，应用常规抗生素预防感染，给予甘露醇及地塞米松减轻局部组织水肿。加强腰背肌锻炼和直腿抬高训练。术后三天可佩戴腰围下床活动，术后4周控制活动量，禁止体力劳动。 2 结果 2．1 疗效判定 根据改良的Macnab 标准：优，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良，偶有疼痛，能做轻工作；差，有神经受压的表现，需进一步手术治疗。 2．2治疗结果 大部分患者术后症状立即消失或明显改善，少部分患者症状减轻，经过休息腰背肌锻炼，对症处理，症状逐步改善。随访3个月，有3例患者3个月后症状才明显改善或消失；有8例患者在3个月内有症状反复现象，经休息后逐步缓解。有二例患者在三个月后症状仍然明显而选择了手术治疗。所有患者未发生穿刺损伤、热聚损伤及椎间隙感染等并发症。术后三月疗效优为26例，占81%；良4例，占12%；差2例，占7%（见表2）。 表2 按Macnab 分级 分级 术后三天 术后三周 术后三月 优 12 19 26 良 11 8 4 差 9 5 2 3讨论 椎间盘突出症是临床常见疾病 。主要治疗方法目前是保守治疗和手术治疗。相当一部分病人，如初次发作或者发作时间短、椎间盘突出小、对脊髓或神经根压迫轻微、症状较轻者经保守治疗都能取得良好疗效。但保守治疗主要是针对椎间盘压迫引起的神经根炎的对症治疗，而根治不能椎间盘突出症。因此恢复慢、效果差，且容易复发。手术治疗是目前比较常用的方法，手术的成功率也比较高，约70—90%可达根治的目的。但是由于手术切口大、剥离组织范围广、出血多、不可避免的软组织损伤、骨损伤、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及较为常见的神经根粘连或硬膜外粘连等不良作用，而使患者对手术非常惧怕和十分不情愿地接受手术。而PLDD手术正是介于上述两者之间的一种微创治疗方法，弥补了它们的不足， PLDD治疗原理：基于椎间盘有明显的弹性模量的特征，利用激光的高能量局部生物效应，产生汽化、变性、凝固作用，将少量的椎间盘髓核组织“摘除” （如图2），椎间盘内的压力会明显降低，减轻病变椎间盘内部压力，回缩纤维环，解除对脊髓或神经根压迫，消除腰腿痛、麻木感觉或运动异常症状[1、2]。亦有学者认为：经皮激光椎间盘减压术后由于穿刺针在椎间盘侧方上开孔，人为地改变了突出髓核的方向，从而减少了髓核向后突出的程度。但其假说的正确性未得到进一步的证实。有人认为激光椎间盘切除术后存在着椎间隙狭窄的问题，而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道，缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力，起到消除神经症状的作用，并由此推论经皮激光椎间盘减压术对老年病人显然不能很好起消除压迫的作用[3]，疗效相对较差。但我们做了三例60岁以上的老年人，效果都很好，此理论有待进一步证实。一般术后马上见效，但有部分在术后第三至第五天症状加重，考虑与术后水肿有关。有部分患者在一个月左右有症状反复，考虑为椎间盘软骨细胞和纤维组织开始增生所至。有部分病人三个月后复查影像见突出的椎间盘回缩（如图3、4）。 安全性：经皮激光椎间盘减压术后椎间盘的改变与常规椎间盘切除术、化学溶核术后组织变化具有一致性[4]。Tonami H,Yokota H,Nakagawa分别研究了兔、犬经皮激光椎间盘减压术后椎间盘组织在不同时期的变化，1天—1周髓核局部产生热变性和气腔形成，周围组织炭化；3—4周可见软骨细胞和纤维组织开始增生；8周时可见髓核几乎全部被纤维组织所代替或可见骨性增生；研究表明激光汽化产物水蒸气、CO2、碳化组织不会引起周围组织的化学改变，椎间盘周围温度不会超过42℃，而组织变性损伤的温度是60℃，只要没有穿刺错误，不会引起周围组织及神经损伤，手术是非常安全的[5]。激光对髓核的汽化效应是以能量总量焦耳（J）和消融率来计算的，一般汽化总量控制在2500J以下。而髓核组织的弹性模量与椎间盘的压力不是正比关系，也就是说疗效不和汽化量成正比，只要对髓核有少量的准确汽化，椎间盘内的压力将会明显下降。所以手术中不要求把全部髓核进行汽化，以免损伤其他组织。 手术的适应症：1 腰腿痛、跛行、感觉异常，腿痛重于腰痛等临床症状明显；2 有脊神经受压的体征如直腿抬高试验阳性、足背伸/踇背伸肌力减弱等；3 临床症状和体征与影像学诊断一致；4 经保守治疗2月无效或反复。 手术禁忌症： 1椎管狭窄；2椎间盘钙化或骨化；3腰椎滑脱或脊椎骨畸形；4影像显示椎间盘脱出或游离；5穿刺经路有感染；6出血体质；7严重器质性疾病不能耐受手术。 PLDD手术只要适应症选择恰当，不论近期还是远期效果均很理想，没有发生不良反应。该方法具有不开刀、痛苦小、为创伤、不破坏正常组织结构、手术时间短、恢复快、远期效果佳、安全简便的优点，是一种较为理想的、可根治椎间盘突出症的非手术治疗方法。 参考文献： 1 朱海波，王晨光，肖湘生，经皮穿刺椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症。第二军医大学学报，2000，21：497—498。 2 池永龙，黄其杉，王向阳，等。半导体激光颈椎间盘减压术的临床研究。中国脊柱脊髓杂志，2002，12：427—429。 3王晨光，洪庆坚，等。经皮穿刺半导体激光腰椎间盘汽化减压术的临床研究。中国激光医学杂志，2001，10：31。 4 Choy ssj , Ascher PW, Saddekni S et al . percutaneous laser disk decomperession : a new therapeuticc modality .Spine 1992;17:949-956 . 5 Tonami H,Yokota H,Nakagawa T, et al . percutaneous laser diskectomy: Findings winthin the first 24 hours after treatment and their relationship to clinical outcome .Clinical Radiology 1997;52:938-944 . |
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