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中西医结合治疗癌性疼痛
时间：2010-08-23 14:35:02 来源： 作者：
| 1 癌痛的病因 1.1 肿瘤直接导致的疼痛（75%） 这是肿瘤通过发生部位或扩散转移导致的急性或慢性疼痛，随发生的部位不同，程度的不同，可产生不同性质、不同程度的疼痛。（1）肿瘤骨侵袭，骨的肿瘤侵袭包括骨原发的肿瘤和骨转移，但骨原发肿瘤的发生率较少，大部分骨受累均由骨转移造成。骨转移多发生在多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌等。疼痛是由肿瘤直接侵及骨，激活局部伤害感受器，肿瘤压迫临近的神经血管及软组织，当肿瘤侵犯神经根时，出现神经分布区的锐痛或刺痛。骨质破坏产生的PG1、PG2也是剧烈的致痛剂。（2）神经丛病变，是指肿瘤侵及或压迫神经丛。这是肿瘤引发疼痛较为常见的原因，可以引发急性癌痛，也是癌症顽固性疼痛的原因。可出现于臂神经丛、颈神经丛、腰骶神经丛等。多发生在乳癌、肺癌、肝癌、盆腔肿瘤等。（3）血管浸润和阻塞:肿瘤浸润血管和淋巴管，刺激血管周围的神经。如果血管闭塞，导致组织水肿，筋膜间隙肿胀，可产生剧烈的疼痛。（4）中空脏器或实质脏器中管道梗阻:胃肠、胆道、膀胱、子宫等中空脏器梗阻 ，使平滑肌强烈收缩，产生剧烈的疼痛。 1.2 肿瘤诊断和治疗引起的疼痛 诊断引起的疼痛多较短暂，如采血化验、腰穿、骨穿、组织活检、血管造影、内镜检查等。常见治疗引起的疼痛主要有术后疼痛、化疗后疼痛，因化疗药物对周围神经的毒性多为自限性，故停药及适当的处理后可以缓解。放疗后疼痛发生率较化疗后疼痛和肿瘤转移性疼痛少，但如发生则治疗困难，后果严重。例如，臂丛、腰丛和骶丛放射性纤维变性，放射性粘膜炎。 1.3 与肿瘤无关的合并疼痛 指病人的疼痛与肿瘤无关，是其它疼痛并发的疼痛。如风湿性关节炎、骨质疏松、肌筋膜炎等引起的疼痛。 1.4 精神与心理因素 疼痛区别于其它感觉类型的一个重要特征是它有强烈的情感色彩，肿瘤病人在病程中常有兴奋不安、烦躁或者是精神抑郁、淡漠等，这些也是致痛因素之一，因为一些轻微的不良刺激容易引起疼痛不适，或使原来疼痛加重。 2 癌痛的治疗原则 2.1 抗癌治疗 治疗病因，消除产生疼痛的病理生理机制达到止痛的目的。 2.2 单纯的止痛治疗 主要通过改变中枢神经系统对伤害性刺激的感受，及阻断神经传导通路，减少伤害性刺激向中枢传导，达到止痛目的。 3 癌痛的治疗 3.1 药物治疗 在现有的癌痛治疗手段中药物治疗是基础。严格规范的按照WHO推荐的癌痛病人三阶梯止痛方案，可以使85%～90%的癌痛病人得到缓解。日本癌症中心按三阶梯方案选用药物治疗156例癌痛患者，结果87%的人疼痛完全缓解，9%达到可忍受程度，4%达到部分缓解。段萍 ［1］ 将150例癌痛患者按三阶梯止痛治疗，结果完全缓解70.0%，部分缓解21.3%，总有效率91.3%。周伟华 ［2］ 用三阶梯止痛法治疗三期肝癌疼痛56例，有效率达91.2%。目前临床上使用硫酸吗啡缓释片对中重度癌痛控制效果良好，而且硫酸吗啡缓释片比盐酸吗啡缓释片镇痛时间长。给药途径主要有口服给药、舌下含服给药、直肠给药、肌肉给药、静脉给药、鼻腔给药和经皮给药。徐国柱采用芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）用于晚期癌症止痛临床观察，结果多瑞吉可使患者的疼痛强度降低到3.0以下，中度疼痛缓解率达到100%。有资料表明多瑞吉的不良反应超过0.8%～1%，主要有呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、瘙痒、尿潴留、低血压。用药过程中应注意，口服、按时、按阶梯给药及用药的个体化。并要注意鉴别癌症和非癌症引起的疼痛，加重麻醉药品容易达到镇痛效果，对非癌症引起的疼痛盲目用药会掩盖其它并发症，影响治疗。 3.2 放射治疗 放疗能有效地控制癌性疼痛，放疗的止痛效果与外照射剂量有关外，还与肿瘤的放射敏感性有关。一般来讲，淋巴瘤、精原细胞瘤、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤等属放射敏感性肿瘤，放射止痛效果也较好。非精原细胞性睾丸肿瘤、鼻咽癌等大部分鳞癌、乳腺癌、骨转移瘤等虽对放疗中等度敏感，但由于周围正常组织的耐受量较高，放疗效果较好。恶性黑色素瘤、消化道腺癌、骨和软组织肉瘤等属低度放射敏感性肿瘤，放疗止痛效果较差。常用的放射源有 60 钴、 226 镭、 137 铯、 192 铱、 125 碘等。 3.3 放射性同位素治疗 晚期癌症常发生多发性广泛骨转移，应用放射性药物给予全身放射治疗，使全身骨痛获得较长时间的缓解。同时，核素骨扫描可以显示具有骨亲和性的同位素在疼痛部位浓集，有利于监视骨转移的程度。 153 钐-乙二胺四亚甲基磷酸盐（ 153 Sm-EDTMP）是近年临床上应用较多的治疗骨转移癌的放射性药物， 153 Sm-EDTMP在病变骨与正常骨中的浓聚比值为16:1，有很高的亲骨性和亲肿瘤性，治疗时将亲骨性的放射药物和标注的磷酸盐注入体内，选择性定位于骨，成骨细胞活性越大，治疗剂越浓集于肿瘤周围，起内环境的放疗作用，缩小瘤体积，缓解疼痛，一般用药后2周内缓解疼痛，最佳效应期为4～6周，有效率可达92%，对骨转移、尤其是多发性骨转移癌痛有较好疗效。 3.4 麻醉镇痛治疗术 将局麻药或神经破坏药直接注入神经节、神经干或神经丛及周围，阻断疼痛传导的一类方法，也可以用物理的方法，如热凝固和冷冻等方法阻滞疼痛传导，介于药物和手术疗法之间的一种治疗方法，也是癌症治疗的主要方法之一。（1）末梢神经阻滞;（2）脑神经阻滞:如三叉神经阻滞或分支阻滞，侵及舌咽、迷走神经和颈神经支配的组织，需同时阻滞相应的神经。（3）肋间神经阻滞。（4）神经根阻滞。（5）蛛网膜下腔阻滞。（6）硬膜外腔阻滞。（7）胸膜间阻滞。（8）交感神经阻滞。①星状神经节;②腰交感神经节;③腹腔神经丛。 3.5 PCA（Patient-controlled Analgesia） 患者自控式止痛。当需要止痛时，患者可自行按压PCA泵按钮，止痛药由PCA泵自动注入。与其它镇痛药比较，PCA可使血药浓度维持在“无痛区”而达到良好的止痛效果。目前，PCA在国内外已被广泛应用于临床 ［3～6］ ，并对PCA的装置进行了不断完善和更新，也对实施PCA的麻醉用药、镇痛效果评估、副作用等进行了大量的研究，证实了其安全、有效的特点 ［7，8］ 。当口服给药对癌痛失效，而必须胃肠外药物镇痛治疗时，持续静脉、穴位、硬膜外和皮下镇痛药的泵入成为肿瘤疼痛病人肠道外阿片药治疗的主要方法。PCA这一方式比其它方式在肿瘤疼痛治疗上显示了它的优越性。大量的临床研究结果表明:晚期肿瘤疼痛患者在运用PCA期间，疼痛程度明显减轻，与使用前比较有明显差异。同时观察到只要使用恰当，对生命体征无影响。且具有作用快、效果好、患者活动不受限制等优点。 3.6 中医治疗癌性疼痛 （1）中药内服止痛法。（2）中药外用止痛法;①中药局部外搽。②中药止痛膏药外贴:中日友好医院中医肿瘤科 ［9］ 采用痛块灵膏药外用治疗癌性疼痛取得较好效果。广州市中医院综合科 ［10］ 采用癌痛克控释透皮药贴治疗癌痛也取得较好效果。③中药袋外用:山东医科大学附属医院 ［11］ ，西安前进医院采用自制药袋 ［12］、腰围带治疗癌性疼痛。④穴位用药止痛、穴位埋线、穴位注射、针灸止痛法。 3.7 中西医结合治疗癌性疼痛 癌痛患者个体差异较大，病情也较复杂，中西医结合临床止痛治疗较难有一个固定的模式，目前较常用的方法有，癌痛三阶梯用药+中药内服;癌痛三阶梯用药+中药外用;癌痛三阶梯用药+针灸理疗;癌痛三阶梯用药+各种神经阻滞;癌痛三阶梯用药+硬 膜外或静脉或皮下或穴位埋管PCA治疗等。 3.8 穴位埋管PCA泵给药治疗癌性疼痛 ［13，14］ 广东省南海市中医院麻醉科，利用PCA（Patient-controlled Analgesia）即患者自控式止痛有安全、有效，可控性强的特点，结合祖国医学针刺止痛原理，通过穴位埋入硬膜外导管，外接日本全自动多用途便携式微量PCA泵，AUBEX、0.5～1.0ml/h，持续给药治疗各种顽固性疼痛，临床应用100余例，取得止痛有效率100%，优良率80%以上的效果，未见明显副作用。在此基础上，并进行了《穴位与硬外埋管PCA泵持续给药治疗癌性疼痛的对比性临床研究》，结果:两组病人镇痛效果差异无显著性（P>0.05），以尿潴留为主的不良反应的发生率硬外给药组明显高于穴位给药组。提示:穴位埋管PCA泵持续给药法安全、便利、有效，是中西医结合治疗晚期癌性疼痛的有效方法。 |
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