误诊分析

　　急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)在临床上的诊断并不困难,一般在疱疹出现后即可确立，但在极少数AHZ临床过程中,病人仅出现剧烈疼痛而无典型的疱疹出现,医学界称之为"无疱型带状疱疹( Zoster sine herpete,ZSH)",是带状疱疹临床特殊而少见的一种类型, 由于症状隐现不典型或者根本没有疱疹可见,如果临床不注意或经验缺乏时诊断颇为困难,医、患均受困扰。因此疼痛专著中早期甚至怀疑ZSH是否存在,目前国内、外杂志均罕见有相关资料公开报道,但我们已经注意到此类病人的存在, 在多年的疼痛诊疗临床工作中我们较成功的诊治了此类病人。根据我们所记载的资料就其容易发生误诊的临床原因报告如下。

临床资料及特征

一 临床病例

　　本组7例病人,年龄38-61岁,男性3例,女性4例,均为其他专科请会诊或剧烈疼痛诊治无效来疼痛门诊就诊的,这类患者就诊时的主诉大同小异,主要因为是一侧节段性或区域性的程度剧烈的疼痛来门诊就医,患者的疼痛多为毫无诱因突然发生,疼痛的性质为持续痛和/或伴有发作性撕裂痛、闪电样痛,疼痛在24小时内几乎无缓解期,程度较剧烈病人难以忍受,少数病人可能有感冒或轻度发热史。

二.疼痛特征

　　这类病人的疼痛多为无明显诱因突然发生，呈持续性，伴有撕裂样或闪电样发作痛，程度剧烈，病人夜间难以入睡，不论止痛药物、中、西医结合治疗均难以长久缓解患区的疼痛，体检时可发现受累及神经支配区域皮肤高度激惹征或感觉异常,如痛觉异常敏感、蚁行感、紧束感或浅感觉减退;同时伴有神经支配区域部分功能障碍,如肢体乏力、活动轻度受限等(如发生了股神经或坐骨神经时行走、骑单车或上、下楼梯均因下肢乏力而受限),在胸、腰段受累及节段一般都在2个节段以上,受累及神经干、神经根压痛或明显按压不适,但在疼痛主诉区域找不到明确的压痛点。

通过仔细分析病例我们可以发现一些具有特征性的临床表现:

　　1.如病人多数毫无诱因出现节段或神经干支配区域突发持续痛,程度剧烈或伴有特征性自发性撕裂样、闪电样发作痛；
　　2.受累区域皮肤高度激惹征伴有感觉异常或功能障碍,但疼痛主诉区域找不到明确的压痛点；
　　3.疼痛持续存在经常规治疗无显效；
　　4.部分病人血清IgG>16g/L。

三、典型病例:

　　张×，女性，60岁，退休干部，主诉左小腿持续痛10天，多种治疗无缓解。 疼痛呈持续性，伴阵发性撕裂样痛，夜间常难以入睡或痛醒。体检脊柱、腰骶区无异常体征，左坐骨神经点轻压痛，相应支配区域皮肤呈现激惹征，尤其痛觉异常敏感。左小腿未查出局部压痛点，X片及相关检查均无明显异常,左下肢活动及行走轻度受限。先后去几家医院接受中药、针灸、外敷和口服止痛药物均不能明显缓解疼痛。,查血清IgG 17.5, IgA 1.99,IgM 0.59 ,诊断为左下肢ZSH(坐骨神经受累)，经抗病毒治疗，补充维生素类及坐骨神经阻滞治疗一次后即控制疼痛，第二次治疗后疼痛于10天左右完全消失，随访半年未以发生后遗痛，但仍有轻度的左下肢乏力感。

四.治疗方法和结果

　　本组病人一经诊断确立，即采用以准确定位的硬膜外腔注药或神经根注药为主要手段的综合治疗方法[1]辅助抗病毒药物、补充维生素等治疗后均在一周左右迅速缓解或控制疼痛,本组7例病人中有5例血清IgG升高(见附表),由于在疼痛门诊治疗相对及时、有效,均未发生后遗神经痛，但功能障碍一般则恢复较缓慢,经过随访6个月左右仍有患区遗留症状,天气变化或劳累后常有不适和轻度乏力。

附表 无疱型带状疱疹病人血清免疫球胆白水平

姓名　　性别　　年龄　　　IgG(g/L)　　IgA　　　 IgM　　　IgE　　 受累及节段

吴XX　　男　　 46　　　　15.5　　　　1.25　　 0.44　　　40　　　　　T3-5
于XX　　男　　　42　　　　13.8　　　　1.55　　 1.08　　　85　　　　　T5-6
谢XX　　男　　　58　　　　12.9　　　　2.34　　 0.99　　 122　　　　　T8-9
张X　　 女　　　60　　　　17.5　　　　3.17　　 0.59　　 147　　　　　L5-S1
李XX　　女　　　64　　　　15.2　　　　1.99　　 1.01　　　86　　　　　L1-3
周X　　 女　　　68　　　　18.5　　　　0.99　　 1.32　　 101　　　　　L1-3
王XX　　女　　　72　　　　20.5　　　　2.52　　 1.25　　 137　　　　　L5-S1

讨论

　　由于水痘-带状疱疹病毒侵犯感觉神经,因而使急性带状疱疹是一种最具痛性特征的病毒性疾病,其疼痛程度之剧烈往往使多数病人难以忍受。从临床上看,AHZ 多发于机体免疫防卫要机制功能降低的情况下,尤以老年人多见。在皮肤科门诊或疼痛门诊所常见的典型的带状疱疹的诊断并不困难,但ZSH 由于其临床失去了最常见的特征而混淆了我们的视线，所以此时的明确诊断颇为困难，病人因疼痛不能缓解而常常来回奔波于不同专科之间接受多种治疗而得不到满意的结果,而接诊的医师也感到束手无策。目前为止我们基本上比较清楚带状疱疹的发生及病理过程，一般认为，带状疱疹病毒通过皮肤的感觉神经未梢侵入并进入脊神经后根的神经节细胞内，潜伏在那里呈休眠状态，当机体正常免疫防卫机制受到损伤或抑制而发生功能低下时即可激活病毒在感觉神经未梢迅速增殖并破坏组织、细胞而致痛。由于病毒侵害感觉神经，因而产生剧烈疼痛。

　　带状疱疹的发生率因年龄而异，大约0.2-1%,年龄>50岁的人群发病率可达0.5%以上[2]。急性病程约为2-4周,在疱疹期及疱疹部位均会发生程度较剧烈的疼痛。本文所报告这组病例只出现相应节段或区域性疼痛而不出现典型的疱疹,是临床上不多见的特殊类型,所以在早期的疼痛专著中甚至怀疑ZSH是否存在[3],目前人们已经注意到此类病人的存在,Loersen(1990)[2]提出ZSH发生机制可能是由于这类病人的免疫监视功能对VZV的激活反映较为迅速,其血清抗体短期内大量产生, 抑制了病毒的进一步增殖, 尤其是它们通过感觉神经轴突向皮肤神经末梢的移行受到大部分或完全的抑制,所以在临床上只出现微小疱疹,甚至完全不出现疱疹或疱疹群, 而只在受累及的节段或神经支配区出现疼痛及感觉异常。由于VZV只有一个血清型,再活化时血清中常常IgG、A升高[4],本组病例中5例血清IgG升高,而IgA则基本正常,可能与病人病程的不同阶段相关。

　　AHZ是多部位发生的,当累及三叉神经眼支可出现眼睛的并发症;如累及骶神经时可能发生尿储留,虽然以躯干部为常见,四肢末梢部位也会发生,对于AHZ好发生于老年人或免疫功能低下的病人,有人提出患AHZ可能提示免疫缺陷或潜在的恶性肿瘤,但目前还缺乏有力的证据,本组7例病人中仅两例为肿瘤患者。有关ZSH的临床资料,国内外均罕有报道,本组在所统计的345例病人中ZSH占全部病例的占2.03%。通过本组病例的临床疼痛特征和血清抗体的测定,我们可以看出此类疼痛病人不同于一般的常见疼痛病症,它有较明确的按神经节段区域分布的特点,此外,不论疼痛的程度或发作的性质以及疼痛区域内的浅感觉、压痛点等均于其他疼痛病人有差异,作者希望本组病例的报到”抛砖引玉”的作用,引起从事疼痛诊工作的同道们对此类疼痛的重视和认识,从而更好的为患痛症,特别是剧烈疼痛的病人及时解除痛苦。

参考文献

1.王家双　急性带状疱疹三种治疗方法疗效的对比观察。中国疼痛医学杂志,1996,2(3):158-60.
2. Loeser JD. Herpes zoster and PHN. In: Management of pain.2nd ed. Philadephia:Led & Febiger,1990:257-60.
3. Bonica JJ. Management of pain.1st ed. Philadephia:Led & Febiger,1953:232-9.
4. 董卫国译.疱疹病毒的诊断。德国医学,1996,13:8-9

                                   摘自“中华误诊学杂志” 2000,7(14):2066-8.