手术后恶心呕吐（PONV）是外科手术的常见并发症。目前全球每年大约有7500万手术患者，其中PONV 的发病率大约为1/3。某些特殊的手术领域，如妇科、腹部手术、以及小儿斜视手术，发病率更高达70-80%。近年来术后病人自控镇痛（PCA）技术已广泛应用于临床，并取得了满意的止痛效果，但PONV的问题依然困扰着手术后病人和临床医生，如何降低PONV，成为人们关注的焦点之一。

　　日前，人们对PONV发病原因的认识大致归纳如下；

　　其一，病人因素：性别因素，女性发病率高于男性，可能与性激素黄体酮含量有关。年龄因素，年纪越长，PONV的发病率越低。吸烟因素，吸烟者的发病率比不吸烟的患者低。可能原因是吸烟能通过诱导细胞色素P450酶系统影响麻醉药物的代谢，吸烟还能影响人体内多巴胺系统，阻断多巴胺受体的激活，从而降低PONV。

　　其二，麻醉因素：已知麻醉药物如阿片类镇痛药能直接造成PONV。阿片类药物可刺激第四脑室底部化学受体触发带（CTZ），兴奋延髓呕吐中枢，引起恶心呕吐。呕吐中枢上富含阿片受体、毒蕈碱样受体、多巴胺受体和5-羟色胺（5-HT）受体。目前已知呕吐中枢有四个主要的冲动来源；一、催吐化学感受区。二、来自抑郁，气味和生理应激引起的大脑皮层兴奋。三、迷路前庭中枢。四、自主神经系统，主要对胃肠道的扭转，牵张和麻痹敏感，冲动通过迷走神经传导。

　　其三，手术因素：已知腹部手术肠管、肠系膜、盆腔脏器受牵拉时能兴奋迷走神经和内脏传入神经，并传导至中枢神经系统，肠管本身操作能刺激嗜铬细胞释放5-HT，刺激肠壁细胞释放CCK，前列腺素，白介素等介质，从而诱发PONV。此外，妇科手术病人也可能由于体内激素水平变化，改变脑干及后区对催吐刺激的敏感性。

　　目前，临床上用于预防及治疗PONV的药物与方法如下：
　　1 选择性5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂：这类药物在结构上与5-HT极相似，而无5-HT的活性，它与5-HT竟争5-HT受体，而达到拮抗5-HT受体的作用，但不改变多巴胺、肾上腺素或胆碱能受体活性。如枢复宁（恩丹西酮、枢丹、安美舒、昂丹司琼）4mg静注或2mg硬外给药，欧必亭5mg静注等。
　　2 氟哌啶：丁苯酰类药房，作用于多巴胺受体，能增强阿片类药物的止痛效应，可静脉给药或硬外给药，但可能有低血压、睹睡、锥体外系反应的副作用。氟哌啶与枢复宁相较，起效更快，在用药后短时间内（1-6不时内）效果更好，
　　3 甲氧氯普胺（灭吐灵），作用于多巴胺受体，但可能动有心动过速、肌张力障碍的副作用。
　　4 异丙嗪：常静脉用药，伍用吗啡有效。
　　5 胃复安：能加强止痛效应，延长止痛时间，且具止呕作用。10mg，硬外给药。
　　6 地米松：因抑制中枢前列腺素的合成和/或影响中枢神经系统5-HT的代谢。长期应用会有感染、延迟伤口愈合，应激性溃疡，肾上腺皮质萎缩。
　　7 吸氧：改善肠对局部缺血的敏感性，从而减少催吐物质5-HT的释放，组织内氧过多可通过颈动脉体降低多巴胺的释放。但要求吸氧浓度在80%以上。
　　8 异丙酚：有效，但复发率高，费用高。20mg/次。
　　9 芬太尼：20ug，蛛网膜下腔内注入，止呕有效。与枢复宁4mg静注相比，VAS评分更低，恶心更少，呕吐相仿。
　　10 东良菪碱：与阻断呕吐中枢胆碱能神经对胃肠道的兴奋刺激和中内央前庭有关。能有效减少PONV，可15mg硬外给药，作用持久、明显。

　　最近，有报道通过对5161名受试者进行研究。该研究通过6种治疗干预措施进行研究：用异丙酚取代挥发性吸入麻醉药、用氮气取代N2O、用雷米芬太尼取代芬太尼、昂丹司酮4mg iv、地塞米松4 mg iv及氟哌利多1.25 mg iv。这6种干预措施通过自由组合，分成26个治疗组合。结果发现，出现了PONV的有1731人，占所有受试者的34%。其中挥发性吸入麻醉药+N2O+芬太尼组，不用止呕药，PONV的发生率为止59%，异丙酚+氮气+雷米芬太尼+昂丹司酮+地塞米松+氟哌利多组PONV发生率为非作歹17%。所有单一止吐药物的疗效基本一致，任何止吐药物的配对疗效之间也没有显著差异。各种药物对恶心呕吐的降低程度是独立的，可以通过简单的多种药物联合应用而获得较好的止吐疗效。按双因素分析，各种止吐药对恶心的降低率为26%，异丙酚的降低率为非作歹19%，氮气的降低率为非作歹12%，雷米芬太尼与芬太尼相比，恶心呕吐发生率并无差异。此外，该报道还发现了两个有趣的现象：氟哌利多的疗效与性别相关，对男性患者PONV发生率的降低没有显著性。手术期间用了血管收缩药，恶心呕吐的发生率有所增高。

参考文献
　　1．柳子明，枢丹预防妇科术后镇痛药引起恶心呕吐效果观察
　　2. 陈绍洋,不同止吐药预防术后PCA恶心呕吐的临床观察
　　3. 李杰,患者自控镇痛时加用欧必亭、恩丹西酮与氟哌啶预防术后恶心、呕吐
　　4. 矫勇轶,地塞米松减少手术后硬膜外吗啡镇痛引起的恶心呕吐
　　5, 王晓倩; 周凯泉,地塞米松减少术后硬膜外吗啡镇痛引起的恶心呕吐
　　6于铁英,安美舒预防硬膜外吗啡术后镇痛引起恶心、呕吐的疗效观察
　　7.邱建斌,应用恩丹西酮防治术后硬膜外镇痛所致恶心与呕吐的效果观察
　　8.王雪飞,硬膜外腔注射胃复安-丁哌卡因复合液用于阑尾切除术后镇痛
　　9. 张文其,术后病人自控镇痛与恶心呕吐
　　10. 石嵩; 潘楚雄,枢丹的不同用法对于耳鼻喉科手术术后镇痛导致恶心呕吐的影响
　　11. 张秀华,氟哌啶与枢复宁减少术后PCA恶心呕吐的临床观察
　　12. 陆文汉,氟哌啶预防硬膜外吗啡术后镇痛致恶心呕吐效应的观察
　　13. 范彦男,硬膜外腔注射氟哌啶、东莨菪碱减轻吗啡镇痛并发症
　　14. 张宽平,异丙嗪预防硬膜外吗啡术后镇痛并发恶心呕吐的观察
　　15. 孙来保; 陈秉学; 邓天忠,硬膜外吗啡复合氟哌啶术后镇痛
　　16. 张巧宁,硬膜外吗啡用于剖宫产术后镇痛
　　17. 张文其,腰麻下剖宫产在鞘内注芬太尼预防恶心优于静脉静注昂丹司琼
　　18. 夏明,预防术后恶心呕吐枢复宁不优于术中充分供氧
　　19. 杨庆国,异丙酚与恶心呕吐
　　20. 夏明,术后恶心呕吐的发病因素及其预防
　　21．术后呕吐的单一治疗与联合疗法，《新英格兰医学杂志》2004年6月

                                                             来源：广东省中医院 痛证专科