“除痛”（Pain clinic，疼痛治（诊）疗）兴起于20世纪30年代（美），80年代初我国才正式开展，但其发展、成长极快且成绩斐然，至今已在全国形成规模，成为一个新的专业。

　　但与国外相比在某些方面尚有差距，仍存在一些问题，甚至是影响、阻碍其健康发展的问题。因此，展望21世纪则是任重而道远，乃至需要一代人的终生钻研和献身。

回顾既往，概括广度和深度如下：

一、广度：

　　全国二十九个省市、自治区已无空白，甚至普及到一些县乡。据不完全统计，天津市二、三级医院开展此项工作者占50%以上，（个体诊所不少）但发展规模、开展的程度不够平衡。

二、深度：

1、自1989年起已有两个全国性学术团体（中华麻醉学会疼痛学组和中华疼痛学会）
2、至1998年已分别各召开三次全国性学术会议。
3、创办全国性专业刊物（季刊）三册。
4、出版专著4部（其中《临床疼痛治疗学》已再版、印刷六次计26000册）、小册子不下5~6本。
5、全国已建立疼痛治疗研究中心14所。
6、有三个省市已举办国家级继续教育学习班六期。
7、部分（地区）医院已逐步成熟为分支学科，使麻醉成为名副其实的一级临床科室。

展望新世纪的临床疼痛医学

一、体制管理规范化，促进麻醉学科发展：

1、其作用和效果逐渐被认识和重视；
2、该专业将继续巩固并发展成为麻醉学科的分之学科；
3、将促进麻醉学科成为名副其实的一级临床科室。

二、神经阻滞术的新观点：

　　1、要求更精确，深部位神经阻滞应在透视下施术，尤其是胸、腹腔神经节阻滞和损毁术，以保证提高效果和质量。
　　2、硬膜外腔阻滞减少；椎间孔阻滞逐渐推广，前者的并发症和后者的局部治疗观点被不断认识，因此椎间孔阻滞被推崇并派生出"恻隐窝、椎旁"等阻滞技术，从而将代替部分硬膜外阻滞术。
　　3、S.G.B被推荐为21世纪的主要治疗方法（若彬文吉），随着临床研究和实践，其适应范围将继续扩大。
　　4、交感神经阻滞日益受到重视，实践证明交感神经阻滞不仅适合R.S.D类痛症的治疗，而且对脊神经源性痛症亦有很好的镇痛效果，并对一些疾病的诊断（鉴别）、预防有重要的作用。
　　5、神经损毁术将日渐减少，其原因有：①随着放、化疗的进展，癌症患者的生命时间延长，其生活质量不宜被破坏；②硬膜外注入局麻药、镇痛药以及三阶梯止痛药已能满足镇痛需要；③应保留硬膜外腔/珠网膜下腔的正常生理解剖。故而施行此术应甚之又甚，除万不得已不宜采用。
　　6、胸部硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia、TEA）为治疗顽固性心绞痛另僻新径：已证实通过胸部硬膜外留置导管，连接PCA泵入镇痛药物对顽固性心绞痛取得肯定的效果。注入低浓度（0.5%Lidocain）阻滞T1~5交感神经，（TESB）可使BP轻度下降（10mmHg+），HR减慢约5bpm，ECG显示S-T段有改善或转正常：自觉心、脑症状缓解或消失。故而TESB有望推广用于内科治疗冠心病和外科降低冠心病患者手术后的猝死率。
　　7、脊髓电刺激（SCS）与硬膜外腔镜技术：SCS是将电极置入硬膜外腔，经造影证实其确切位置后，在神经通路上制造电场以产生感觉异常区域。适用于⑴四肢神经痛综合症；⑵颈、腰椎手术失败者；⑶双侧脊神经根疼痛综合征等及⑷不能立即手术之顽固性心绞痛（欧）。硬膜外腔镜技术，可在明视下治疗脊髓病变引起之神经根性痛症。由于设备昂贵国内短期难以引进、推广。
　　8、物理性神经阻滞术将使治疗痛症采用综合措施，TEHNS（经皮电热神经刺激）的疗效已在临床得到证实而且具有开发的潜力。TEHNS及SL（Super lizer）照射SG后，可获得类似药物阻滞的作用。
　　9、神经阻滞术将不仅用于治疗痛症，且更多地用于术后镇痛、分娩镇痛和非痛症的治疗。

三、神经阻滞术non-maligmant chronic pain 或CPS）

（一）严重性：

1、发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30%。
2、危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。
3、疼痛程度不亚于癌痛。

（二）定义："超过急性疾患正常的病程；或创伤所需治疗的时间仍持续的疼痛。"亦有在数月或数年间断再发者。亦有临床专家认为持续六个月的疼痛即可定位慢性痛。总之与癌痛无关的慢性痛统称为NMCP，其代表性的三大顽症为PHA、RSD（SMP，Sympathetically mainlined pain）和三叉舌咽神经痛。

四、CPS的药物三阶梯治疗
　　美国麻醉师会制定对痛症根据疼痛程度，参考应用WHO制定的三阶梯药物治疗

（一）一般镇痛药物：
　　NSADs为一线药，以前列腺抑制为主，年来新药倍出如非普拉宗、莫比克、意施丁（缓释）等。

（二）中度镇痛药
　　为弱阿片镇痛剂如双克因和非阿片类药曲马多（奇曼丁缓释剂）

（三）重度镇痛药：多瑞吉已被允许用于非癌性顽固性疼痛。

五、"医生，请关注抑郁症！"

　　抑郁症（或称身心疾病）是一种常见病症，廿世纪末国际抑郁症会议（伦敦）发出警告："在今后20年内抑郁症将对各国卫生保健造成巨大负担，且将超过癌症，成为仅此于心脏病的世界第二大疾病。"

（一） 其病因多种多样，慢性疼痛是危险因素之一。基本病态为心情低落，可有六种表现：

1、兴趣减退甚至丧失：诸如对日常工作、生活享受、天伦之乐、业余爱好等。
2、无望感：觉得一切糟糕、前途暗淡、一切毫无希望。
3、无助感：认为医师耐莫能助，感到度日如年、孤寂、与人有疏远感。
4、自我评论下降："大不如前"、"什么也干不了"。
5、生活没意义，生不如死、有自杀念头。

（二）生物学症状（躯体症状）

1、早醒、为该症主要特征；
2、昼重夜轻；
3、食欲减退及体重减退；
4、性欲缺乏；
5、躯体症状，胃肠症状多见，慢性疼痛：胃痛、头痛、肢体痛、麻木、心悸、肠闷、出汗等植物神经症状。

（三）治疗

1、心理治疗

2、药物治疗

⑴抗焦虑药（苯二氮草类）：啊普唑仑、罗拉、地西泮、钉螺环酮、奈普洛尔等。
⑵抗抑郁药（三环类药）：啊米替林、多虑平、帕罗西汀、氟西汀。
选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）：舍曲林（Sertraline）。

3、神经阻滞疗法，SGB；Triger point阻滞。

六、术后镇痛将广泛推广

1、普遍已被认识：术前两组调查，病人担心术后疼痛者分别为76%（广州）、36%（山东），认为有必要术后镇痛者为100%和57%，满意率达98%。
清水（日本）90年代初调查54所国立医院和41所大学医院PCA使用率分别为46.3%和75%。
目前国内各大城市已普及，我市进展较慢，但99年有大幅度增多，个别医院使用率能达70%~90%，但仍有空白，且与医院规模无关。关键是宣传不够，观念转变迟缓。

2、术后镇痛的方法有较大的改进，如PCS（Patient Controlled sedation）CCA、TTS等。临床一线医生体会PCA、PCS当病人睡眠时止痛不力，CCA（Confinuous Controlled anaglegsia）较PCA更适宜。多瑞吉（芬太尼透皮贴剂系统TTS-F）不仅使用方便、无创，其药物释放稳定、药代学更符合术后生理疼痛的规律，是本世纪新的选择、观察方法。
理想的术后镇痛应是镇痛而不镇静，且幅作用小，曲马多则优于阿片类药物。

七、分娩镇痛有待普及

生育是妇女的天职，也是一生中的快事，因此世人对分娩时的疼痛习以为常，甚至认为是做母亲的义务而反对分娩镇痛，尽管这种疼痛使产妇望而生畏但禁不住世俗观念的禁锢，而无奈的忍受。自从1846年氯仿问世后，Victoria女王采用氯仿无痛娩出Lepold王子后，上述反对意见逐渐销声匿迹，分娩镇痛在欧美已普遍应用。

目前我国刚刚开始，尚未被引起足够重视，仍有种种阻力。

仅廿年来，硬膜外阻滞是常采用的方法，由于罗比卡因的问世，提供了分离阻滞的条件，因此，近年提出的"可行走的硬膜外镇痛"（ambulatory or Walking epidural）减轻运动神经阻滞的程度，使产妇在产程早期能够下床活动，提高产妇的满意度；亦减少了长期阻滞以及器械引产的几率。

目前有争议的问题是连续硬膜外镇痛（CIEA）是否会增加剖宫产的机率？IOWA大学研究了在不同产程CIEA对剖宫产机率的影响，

产程早期：宫口开3cm、＜5cm，CIEA剖宫产率为10%~18%
产程后期：宫口开＞5cm，开始CIEA剖宫产率为8%~19%（P>0.05）
提示CIEA并非影响剖宫产率的重要因素.
研究表明:罗比卡因对新生儿奈受良好,产妇运动神经阻滞较轻,自然分娩高;器械助产率明显降低。
推荐罗比卡因浓度为2.0mg/ml；6~14ml/h

                                                                      作者：李仲廉教授

                                                                                 文章来自：疼痛热线网