您当前的位置:首页 > 主题内容 > 疼痛镇痛 > 疼痛治疗

开胸术后疼痛的治疗

时间:2010-08-23 14:35:08  来源:  作者:
        1 造成术后疼痛的原因 

        切口创伤、肋间肌肉和韧带的拉伤及胸腔引流管刺激胸膜等。 

        2 术后疼痛对机体的影响 

        2.1 呼吸系统 术后疼痛引起的保护性肌紧张可以造成病人的总肺顺应性下降,引起限制性通气功能障碍,严重时可导致PaO 2 下降,PaCO 2 上升,引起呼吸性酸中毒。早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分钟通气量代偿性的增加,但长时间的呼吸功能增加可导致呼吸功能衰竭。 

        2.2 心血管系统 疼痛刺激可引起病人体内一些内源性递质和活性物质的释放,从而影响心血管功能。如:儿茶酚胺可使心率加快、心肌耗氧量增加、外周阻力增加,醛固酮、皮质醇、ADH可使钠水潴留,肾素、血管紧张素可使全身血管收缩。因此可导致病人术后高血压、心动过速、心律失常,甚至引起心衰、诱发心肌梗死等。 

        2.3 消化系统 疼痛引起的交感神经系统兴奋可以反射性地抑制胃肠道功能,使平滑肌张力降低、括约肌张力增高,临床上表现为胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应。 

        2.4 其他影响 术后疼痛引起烦躁、妨碍休息和睡眠,从而影响伤口愈合。同时疼痛刺激能使病人出现失眠、焦虑、甚至产生一种无援的感觉,这种心理因素加之上述疾病的不利影响,无疑延缓了病人术后的康复过程,有一些病人甚至还发生了较为严重的术后并发症。 

        3 术后镇痛方法 

        由于术后疼痛的治疗只能是针对症状,因此,镇痛的主要方法是阻断伤害性刺激的传导径路,提高机体的痛阈,减少其他加重伤害性刺激的因素。在实际工作中,对于每一个病人来说,镇痛治疗应达到以下要求:用最经济、最有效的镇痛方法,提供最好的镇痛效果,而副作用和并发症最少,最大限度地改善病人术后情况。 

        3.1 肌注镇痛药物 这是最为传统的镇痛方法。目前常用的药物有吗啡、哌替啶、布桂嗪、可待因等。优点是简便易行、安全性高,但镇痛效果对于开胸病人较差。 

        3.2 肋间神经阻滞 ①肋间神经布比卡因阻滞:0.5%布比卡因15ml,每肋间神经注射3~5ml。②肋间神经冰冻浓氯化钠阻滞:用冷冻浓氯化钠10ml每肋间2~3ml。③布比卡因复合自体血肋间神经阻滞:自体血2ml加入0.75%布比卡因10ml即1:5混合液,每肋间注射4ml共12ml [1]。此法镇痛效果确切,但需间断注药。 

        3.3 硬膜外镇痛 病人入手术室后常规行硬膜外穿刺,留置导管以便随时给药。药物进入脑脊液后,直接作用于脊髓后角胶状质中的阿片受体而达到镇痛目的。作用时间长、镇痛作用强,可大大减轻病人因咳嗽和呼吸引起的疼痛,使肺不张、呼吸困难、肺炎的发生率显著降低。止痛时间:吗啡>哌替啶>芬太尼>氯胺酮>维生素B 12 +布比卡因。止痛效果以吗啡最佳,但吗啡有尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应,应视病人情况选药。 

        3.4 静脉镇痛 静脉输注阿片类药物是ICU病人镇痛镇静治疗常用的方法。静脉持续输注可减少血药物浓度的波动,镇痛效果满意,但容易造成镇痛镇静过度,采用人自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)可避免这一弊端。

        3.5 椎旁间隙阻滞 椎旁间隙位于肋骨头与肋骨颈之间,相邻间隙之间可通过相邻肋骨的头颈部互为间隙的上、下端而相连,药物可通过此联系而进入邻近的椎旁间隙。Mackenzie [2] 应用0.25%布比卡因25ml行椎旁间隙注射,阻滞范围为3~4个节段,镇痛时间为4~6h。 Matthews等 [3] 发现开胸术后应用布比卡因镇痛时,硬膜外阻滞与椎旁阻滞的镇痛效果
相似,而硬膜外阻滞可引起低血压、尿潴留等问题。 

        3.6 肋间神经冷冻止痛 机制:冷冻造成神经组织损伤,神经传导功能消失而达到止痛效果。由于冷冻的温度不低于-60℃,神经束膜和外膜得以保留,为神经的轴突生长提供正常的解剖通道,轴突能再生修复,神经功能可恢复正常。据统计,该方法止痛有效率达94%;其中完全无痛或仅有轻度疼痛的病人占86%以上。此法无明显副作用,为近年来治疗开胸术后疼痛的一项突破。

参考文献 

        1 邹卫,王一镗.普胸外科围手术期处理,南京:江苏科学技术出版社,2000,87. 

        2 Mackenzie J.Pre-operative paravertebral block for peri-operative anal-gesia.Anaesthesia,1992,47(4):353. 

        3 Matthews PJ,Govenden V.Comparison of continuous paravertebral and extradural infusion of bupivacaine for pain relief after thoracotomy.Br J Anaesth,1989,62(2):204.

来顶一下
返回首页
返回首页

本周热点文章

站内搜索: 高级搜索
关于我们 | 主编信箱 | 广告查询 | 联系我们 | 网站地图 |