病史简介

    患者男性，46岁，因“腹痛1月余”入院。约1个月前，患者晚餐后出现中上腹部持续性剧烈绞痛，症状迅速达峰，伴腰背部疼痛，部位固定无放射。患者无发热、恶心、呕吐、反酸、腹泻、血便。

    患者高血压病史20年，血压最高180/110 mmHg，未治疗。吸烟20余年，1~2包/天。否认酗酒史。

                             图1 胸主动脉夹层破口位于左锁骨下动脉远端
                             图2 右肾动脉血供来自假腔，肠系膜上动脉来自真腔

    诊疗分析

    缺血性肠病诱发腹痛，疑为动脉粥样硬化引起

    本例主要表现为急性中上腹痛，起病急骤且疼痛剧烈。急性中上腹痛鉴别诊断较广泛，本例为餐后起病，应当考虑常见疾病包括急性胃炎、溃疡病、胆石症及急性胰腺炎等。伴腰背痛，应考虑腹膜后器官受累。

    此外，一些非腹腔脏器病变（如急性心肌梗死）偶可表现为腹痛。本例心血管危险因素较多，应当予以重视。

    患者于当地医院就诊，经查体无异常发现。

    血常规：白细胞 16.45×109/L，中性粒细胞83%。立位腹部平片示中腹部肠管积气，左侧可见一小气液平。腹部超声及CT平扫均提示脂肪肝，余未见异常。心电图、心肌酶、血淀粉酶无异常。

    给予抗生素及解痉、抑酸治疗，腹痛症状稍好转。

    腹部无压痛或其他阳性体征，急性腹膜炎可能性小。心电图和心肌酶正常，可除外急性心肌梗死。血淀粉酶和影像学检查均未见异常，可除外急性胰腺炎。右上腹无相应体征，超声阴性，不支持胆系病变。腹部平片虽见小气液平，但患者无恶心呕吐，腹部无相应体征，肠梗阻可能性较小。解痉、抑酸有一定疗效，提示胃炎或消化性溃疡。但患者既往无消化道疾病史，且起病急、症状剧烈，与一般空腔脏器炎性疼痛特点不符。

    出院后患者仍有腹部不适，表现为中上腹阵发性绞痛，进食后加重。同时出现双下肢疼痛，步行10余步即出现，休息后缓解。

    本例腹痛病史可分为两个阶段：第一阶段主要为突发剧烈上腹痛，同时合并腰背痛，应首先考虑腹膜后疾病，包括十二指肠、胰腺、主动脉以及肾脏病变；第二阶段为中上腹绞痛，餐后加重，腹部体征轻微，根据疼痛特点，空腔脏器病变可能性大，间歇性跛行提示下肢供血不足。

    入院查体：体温36.4℃，心率86次/分，呼吸16次/分，血压160/90 mmHg。体质指数27.2。浅表淋巴结无肿大。心界不大，心脏未闻及病理性杂音，双肺未闻及干湿性[口][罗]音。腹软，无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动稍减弱。神经系统无阳性体征。

    本例体型较胖，为心血管疾病危险因素。足背动脉搏动减弱，符合下肢动脉供血不足。餐后腹痛，症状大于体征，应考虑缺血性肠病。该病是由于肠系膜动脉供血不足，而餐后肠道血供需求增加，供需不匹配从而诱发腹痛，发病机制与心绞痛类似，因此亦被称为“肠绞痛”。从病史和体征看，患者可能存在全身动脉粥样硬化，这是引起腹部和下肢缺血的基础病变。但腹部和下肢病变发生时间过于巧合，应进一步检查。

     血沉显著增快，诊断指向主动脉夹层

    查血常规：白细胞9.81×109/L，中性粒细胞77%，血红蛋白143 g/L，血小板 353×109/L。肝肾功: 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 52 U/L，血清乳酸脱氢酶（LDH） 306 U/L，碱性磷酸酶（ALP）128 U/L，葡萄糖（GLU） 4.8 mmol/L，尿素氮(BUN) 6.37 mmol/L，肌酐(Cr) 105 μmol/L。血沉(ESR) 78 mm/1h。

    腹部超声示脾大。全消化道造影未见异常。心电图示左心室高电压。超声心动图示：左心房增大，左心室肥厚，升主动脉增宽，主动脉瓣轻度关闭不全，左室顺应性减低，少量心包积液。

    ALT轻度升高可能是脂肪肝所致。ESR明显增快可见于多种疾病，如感染、结缔组织病及肿瘤等，单纯动脉粥样硬化一般不引起ESR显著增快。消化道造影阴性不支持消化道溃疡或肿瘤。本例心脏病变应是全身动脉粥样硬化的一部分。下一步检查重点是腹腔血管。

    抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子均为（-）。血清梅毒抗体（-）。

    血管超声示：主动脉夹层，左肾动脉血供来源于假腔。CT血管造影示：斯坦福（Stanford）B型胸主动脉夹层，破口位于左锁骨下动脉远端的主动脉弓降部，破口较大，远端再破口位于右肾动脉开口水平；假腔增大，剥脱至右髂总动脉，除右肾动脉开口位于假腔外，余分支均开口于主动脉真腔，真腔受压明显变小（图1、2）。

    由此确诊本例为胸主动脉夹层。起病时的剧烈腹痛和腰背痛系由主动脉夹层撕裂所致。由于夹层范围较广，腹主动脉有再破口，因此疼痛主要位于腹部和腰背部，而非胸部。

    本例除右肾动脉外均由真腔供血，真腔受假腔压迫导致肠系膜上动脉和双侧髂动脉血流减少，引起第二阶段的餐后腹痛和间歇性跛行。

    本例ESR明显增快，是主动脉夹层所致，还是有其他基础疾病？某些自身免疫病（如大动脉炎、巨细胞动脉炎、类风湿关节炎、白塞病等）也可引起主动脉夹层。但本例无发热、皮疹、大动脉狭窄、头痛、视力改变、关节炎、口腔和外阴溃疡等表现，血清免疫指标均阴性，自身免疫病基本可除外。除高血压和自身免疫病之外，主动脉夹层的病因尚有马凡综合征、梅毒、手术操作（冠脉搭桥术、心导管）、创伤和吸毒（可卡因）等，本例均无相应临床表现，故夹层仍为动脉粥样硬化所致。

    本例胸主动脉夹层破口位于降主动脉起始段，分型属于Stanford B型（A型累及升主动脉，B型仅累及降主动脉）。对于大部分Stanford B型患者可行保守治疗，但本例夹层撕裂广泛，造成多个脏器缺血，假腔始终有血流存在，故有手术封闭假腔的指征。

    患者被转入血管外科接受腔内支架置入术，成功封堵左锁骨下动脉远端破口，假腔血流消失后右肾动脉真腔自行开放。手术顺利，术后患者恢复好。血糖谱和血脂均正常。予健康宣教、嘱戒烟并严格控制血压。患者出院。随访发现，其腹痛及间歇性跛行均缓解，ESR恢复正常。

     总 结

    主动脉夹层通常表现为急性发作的剧烈胸痛或腹痛，但有少数患者表现为一次急性事件后的长期炎症反应，有时不能追问出急性事件。临床出现长期低热、动脉栓塞、心包或胸腔积液、体重减轻、ESR增快等非特异性表现，有学者称之为“夹层后综合征”，本病极易被误诊。

    本例就诊时腹痛和间歇性跛行已渐缓解，患者对自身病情并未重视，仅以ESR显著增快就诊。通过仔细询问病史，得知其餐后腹痛及间歇性跛行的信息，从而联想到主动脉夹层的可能，通过超声、增强CT得以明确诊断。本例再次提醒临床医师，病史是诊断的基础，应予以充分重视。

    点评

    在急性腹痛的鉴别诊断中，夹层动脉瘤是不易被遗漏的，但以“夹层后综合征”为主要表现而就诊的患者极易被误诊，应引起临床医师重视。另外，本例的诊断过程再现了病史采集的重要性。（朱峰）

                                                     文章 来自：中国医学论坛报