吗啡是治疗中重度癌痛的主要药物。自1982年WH0提出三阶梯镇痛原则后，通过20余年的努力，全球吗啡的消耗量快速增长。我国癌痛患者的用药情况也大大改善，吗啡年消耗量在20年内增长了10余倍。尽管如此，与西方发达国家相比，我国还相差甚远。由于受到多种因素的影响，我国的癌痛患者仅有40%能得到有效的缓解，70%以上的晚期癌症患者仍有疼痛，其中一半以上忍受着重度疼痛的折磨。这些因素包括医务人员对癌痛治疗原则和阿片类药物剂量的个体化特点了解不足。广大医务人员，应从以下三方面入手，提高对癌痛规范化治疗的认识。

    正确评估癌痛

    评估癌痛是治疗癌痛的关键。通过评估了解疼痛的部位、性质和程度等。通过定期再评估调整阿片类药物剂量：疼痛程度≥7分，剂量增加50%～100%；疼痛程度5～6分，剂量增加25%～50%；疼痛程度≤4分，剂量增加25%。

    对疼痛强度进行评估的同时，还要区分疼痛性质。对于神经病理性疼痛，在常规止痛药物的基础上，辅助应用加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药会进一步提高疗效。

    及时防治止痛药副作用

    用于癌痛治疗的阿片类药物以控缓释剂型为主，其恒定的释药速度能控制药物在体内的有效浓度相对稳定和持续时间，不良反应较即释型药物明显减少，且“成瘾性”低到可以忽略，已成为癌痛治疗的主流。阿片类药物较常见且不易耐受的不良反应是便秘，可预防性或治疗性给予乳果糖或酚酞干预。其次为恶心、呕吐，在初始治疗的患者更易出现，这种反应通常在一周内耐受，给予甲氧氯普胺预防或治疗，会增加患者依从性。

    规范滴定重视个体化给药

    阿片类药物存在着明显的个体差异。例如，同样程度的疼痛，所需硫酸吗啡控释片的剂量可能波动在10～600 mg之间。由于阿片类药物没有天花板效应，只要患者需要，按照剂量滴定原则，应给予足剂量的药物，以达到最佳镇痛效果和镇痛时间。在恒定给药期间，如每天出现3次以上的爆发痛，或镇痛时间短于常规时间，应按递增原则增加恒定给药剂量（通常是控缓释阿片类药物），而非增加给药次数。

    中重度癌痛患者应用大剂量阿片类药物的安全性已有很多报告。以色列的贝尔科维奇（Bercovitch）等回顾性分析了1996-1997年453例癌痛患者资料，发现12.14%的患者所需吗啡的剂量超过300 mg/d，8%的患者需要600 mg/d以上的吗啡才能有效控制癌痛。安全性分析结果证实，大剂量吗啡对患者生存期无影响，患者未发生呼吸抑制等危及生命的不良反应，也未出现精神依赖。我国方容和王兵等分别报告了口服硫酸吗啡控释片用量超过1000 mg/d的病例，在较好控制疼痛的同时，未引起嗜睡、呼吸抑制等不良反应。

    因此，不必对大剂量吗啡有恐惧感。卫生部于2007年发布的麻醉药品临床应用指导原则明确规定：“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡）无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。”只要患者需要，临床医生应按管理原则为其开具足量的药物，包括控缓释吗啡制剂和控制爆发痛的即释吗啡以及预防或治疗副作用的药物，在良好控制疼痛的同时，降低药物副作用，提高患者的生活质量。
                                                文章来自：第二军医大学附属长海医院肿瘤科