一、定义

     带状疱疹是水痘一带状疱疹病毒引起的一种感染性疾病，常伴有程度不同神经痛。美国神经病协会(theA mericanA cademyof ne urology)定义为带状疱疹皮损消退后，局部疼痛持续超过3个月以上就可诊断为带状疱疹后遗神经痛[3]。

     二、临床表现

      持续性或阵发性、自发性烧灼样痛、刀割样痛、刺痛、跳痛、电击痛，异常性疼(allodynia)或感觉过敏、感觉减退。异常性疼痛，有的病人甚至对最轻微的刺激如衣服、被单或风都会产生疼痛[4]，有时瘙痒是唯一的主诉而容易被临床医生忽略。PH N 是困扰中老年的顽症之一，通常在几月内其疼痛时间和程度会自然减轻，其持续时间短则几月，长者则达16年，甚至有长达终生的患者[5]病人长期遭受疼痛的折磨，苦不堪言，严重影响饮食和睡眠，生活质量低下，工作和社交能力降低甚至丧失，患者有可能情绪异常，最常见有焦虑和抑郁，严重时可有自杀倾向[2]. PHN的痛觉可因精神紧张、疲劳或饮酒加重。

      三、诊断标准

      PHN 的诊 断标准: 1、根据美国神经病协会(theA mericanA cademy of neurology)定义为带状疱疹皮损痊愈后，局部疼痛持续超过3个月. 2.瘙痒、麻木、感觉过敏及感觉异常也作为PHN。PH N的 排 除标准:其他非带状疱疹性的神经病理性疼痛。播散性 带 状疱疹诊断标准:参考R.B. 奥多姆著，徐世正译《安德鲁斯皮肤病学》诊断标准，即除有节段性皮疹之外，尚有泛发性水痘样发疹，在感染的皮节以外有20个以上的皮损就可定义为播散性带状疱疹。

        四、影响因素

       1.年龄和性别 PHN常见于中老年人，其发生率随年龄增大而增加。在年龄超过50岁的患者中，PHN的风险要上升15倍。≥60岁老年带状疱疹患者，有50%会发生PHN［6].MeisterWff[7] [8]认为女性发生PHN的机会多于男性。

         2.焦虑和抑郁使带状疱疹患者发生PHN的风险增加，严重的感觉损害及心理的困扰也可能使PHN的风险增加[9] 。

        3.前驱痛的出现与否与PHN发生无关，带状疱疹急性期神经痛疼痛重者PHN发生率增高。

         4. PHN与皮疹发生部位无关，而与皮疹的面积及皮损的临床类型有关。皮损越严重，PHN发生率就越高。

        5.初治时间越早，PHN发生率就越小，提示带状疱疹及时诊断及治疗的重要性。误诊拖延最佳治疗时间，使PHN的发生率升高。

         6.机体免疫状态与PHN的发生可能有关，合并有导致免疫降低的疾病或接受治疗使机体免疫力低下的病人患HZ和PHN的风险增加，有人指出HIV阳性要比HIV阴性的患者患HZ和PHN的风险增加15倍。并且霍奇金病或非霍奇金淋巴瘤、白血病、骨髓或体器官移植的患者风险也大大增加[10].

        7.合并结缔组织疾病、糖尿病的患者，发生PHN的风险增加[11]。

        五、治疗

        带状疱疹为自限性疾病，预后主要取决于是否发生后遗神经痛（PHN）早期积极治疗可预防带状疱疹后遗神经痛的发生。目前常用的治疗方法有:

        (一)药物治疗:药物治疗仍然是最基本也是最常用的方法:

        1. 应 用 抗病毒药物:在皮疹发生内72小时尽快应用抗病毒药物及镇痛剂.抗病毒药通过抑制水痘一带状疱疹病毒的复制，能促进皮损的消退，缩短病程和明显减轻带状疱疹急性期的疼痛[12].

         ２.非甾体类抗炎药(NSAIDs ):非甾体抗炎药主要通过抑制外周环氧化酶(C OX),减少前列腺素E的生成而发挥镇痛作用，常用于治疗轻至中度的疼痛。

        ３.抗抑郁药和抗惊厥药:

          (1) 抗抑郁药：一方面可以缓解PHN伴发的的抑郁症状，其本身也有镇痛作用。常用药物有１、三环类(TCA s)抗抑郁药，是目前治疗PHN最常用的抗抑郁药，常用药物有阿米替林(amitriptyline)和盐酸去甲替林(nortriptyline)以及盐酸多虑平(doxepin)，可能的镇痛机制:通过阻断突触后膜对胺类物质的再摄取，提高去甲肾上腺素和5-经色胺的水平，抑制脊髓内疼痛的传导:它们也许可以影响自主神经纤维释放组胺，类胆碱能、谷氨酸能神经递质，阻断Na离子通道[13 14] 。２、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)３、非选择性5-轻色(5-HT)·去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRI)和４、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)四类。

          (2) 抗惊厥药:苯妥英钠、卡马西平、氯硝西浮等传统的抗惊厥药常被用于治疗射击样或刀刺样疼痛，普瑞巴林 (pregabalin)和加巴喷丁(gabapentin)是新型的抗惊厥药，加巴喷丁(gabapentin) 是PHN的指定用药，它的分子结构和丫一氨基丁酸类似，但它不与GABA-A或GABA-B受体上的配体相结合，也不与其他神经递质系统起作用。也有文献表明它可能对位于电压门控钙离子通道的。

          3.阿片类:阿片类由于成瘾等副作用，只有在其他药物应用无效时才尝试应用。曲马多 是 一种人工合成的弱效阿片受体激动剂，具有阿片样和非阿片样止痛作用，非阿片样作用与在脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收，消除5-轻色胺释放的刺激有关，其兼有以上两种机制协同发挥止痛效用。

          ４．前列腺素E1佐治中老年带状疱疹神经痛：带状疱疹常伴有持续灼痛，阵发性刺痛或触痛。其病理基础为相应神经节的剧烈炎症反应，严重时神经纤维脱髓鞘变性。LipoPG El是一种将PG E1包裹在脂微球载体形成的新型制剂。PG E1．本身具有强烈的血管扩张作用，可抑制神经刺激引起的血管收缩，阻断疼痛的恶性循环。近来还发现，当增加前列腺素剂量或持续给予前列腺素时，PG E1，显示出明显的抑制炎症效应。而采用脂微球可以防止肺对PG E1的灭活，延长其在体内的时间，同时减少对局部血管的刺激。由于LipoPG E1。采用了独特药物运载系统，进人体内的PG E1。可特异地分布于炎症病灶，提高疗效[15]

        ５．甲钴胺治疗带状疱疹神经痛:甲钴胺是一种神经营养药物，是一种辅酶型B12因在中央钴分子上结合了一个甲基基团，参与物质的甲基转换及核酸、蛋白质和脂肪代谢。高浓度转入神经细胞器，促进核酸、蛋白质、脂质的合成，促进髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，促进轴索、轴浆内的转运，刺激轴索、轴浆的再生，加速突触传递恢复从而达到镇痛和促进受损神经恢复的作用。

         ６．神经妥乐平治疗带状疱疹神经痛.：带状疱疹为自限性疾病，预后主要取决于带状疱疹所引起的疼痛和后遗症 的发生率。神经妥乐平为多靶点、多层面治疗神经痛药物。作用于中枢神经激活疼痛下行抑制系统，抑制缓激肽，起到镇痛和抗炎作用。同时神经妥乐平修复受损的神经系统，改善神经过敏状态，消除神经源性疼痛的病因，从而缓解神经源性疼痛及伴发的麻木和疼痛过敏。神经妥乐平具有抑制缓激肽生成、免疫调节等作用，因此联合神经妥乐平可使抗病毒药物治疗带状疱疹的疗效增加、疗程缩短、疼痛程度减轻、持续时间缩短、减少镇痛剂的使用次数和总量，最大优点是可以明显降低后遗神经痛发生率降低。研究中未发现不良反应[30]。

        ７．局部用药：目前常用的局部用药有利多卡因贴剂、辣椒碱软膏、阿司匹林混悬剂。

      (二)神经阻滞:

        常用神经阻滞部位有:星状神经节阻滞，三叉神经分支阻滞，硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。星状神经节阻滞治疗带状疱疹神经痛星状神经节阻滞的作用有中枢作用和周围作用两方面。中枢作用主要通过交感神经阻滞调理下丘脑，维护内环境稳定而使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；周围作用则由于阻滞部位节前和节后纤维的功能受到抑制使其分布区内血管扩张、腺体分泌、肌紧张及痛觉传导受抑制，从而阻断“ 疼痛/ 交感、运动神经兴奋/ 局部缺血缺氧/ 疼痛”这一恶性循环，抑制疼痛，促进神经损害的复原。

        (三) 糖皮质激素硬膜外腔或蛛网膜下腔注射。

         GC（糖皮质激素）用于治疗带状疱疹一度存在争议。一种观点认为对于老年病人，积极抗病毒治疗同时采用小剂量短期GC可抑制炎症及其后的纤维化过程，从而减轻神经痛后遗症[16 17]。另一种观点则认为GC因其免疫抑制作用，容易造成病毒感染的血行播散，诱发新的感染或内在潜伏感染病灶的活动[18]，不适宜带状疱疹的治疗GC具有强大的免疫抑制和抗炎作用，自1950年以来广泛应用于皮肤科，为皮肤病的治疗带来了革命性的变化。关于带状疱疹治疗过程中GC应用的相关报道，未见单独使用，都是将GC作为抗病毒综合治疗中的一种辅助疗法。采用阿昔洛韦联合早期应用小剂量GC，可以有效地缓解神经痛，减少后遗神经痛的发生，而且较为安全。可以得出结论，老年性带状疱疹患者在阿昔洛韦抗病毒治疗的基础上，早期、足量、递减地联合应用中小剂量GC可以有效地减轻炎症，缓解神经痛[19]。Kot ani对277例中89例患者在蛛网膜下腔注射醋酸甲基强的松龙60mg和3%的利多卡因3m1,随访两年后发现患者疼痛痛觉明显减轻，提示这种治疗方法为烧灼样痛和刀刺样痛及异常性疼痛提供了一个很好的选择。但是这种镇痛方法有许多潜在危险:如脑膜炎、马尾综合症、神经根炎、难治性头痛和尿19留等一系列的并发症。

        （四） 紫外线照射治疗

        紫外线红斑量照射产生的红斑反应作用，能起到阻断神经兴奋传导，使血管扩张、消炎、止痛、脱落坏死组织，促进肉芽生长的作用，在血液增加循环及敛痛物质请除的同时达到镇痛目

        （五） He—Ne激光照射

        其治疗带状疱疹引起神经痛的机理是利用其穿透性较强的特点，刺激生物体细胞和组织活化，使毛细血管扩张，血流加快，改善组织代谢，促进炎症吸收和消散，使功能恢复正常[20]。国内外有研究表明，阿米替林可以使带状疱疹引起神经痛迅速减轻，同时缩短疼痛持续时间，减少后遗神经痛的发生，且阿米替林对带状疱疹后遗神经痛的疗效有一定的肯定[21]。治疗组采用He—Ne激光配合口服阿米替林治疗带状疱疹，疼痛减轻或消失时间明显优于对照组。通过临床观察，采用He一№激光联合口服阿米替林治疗带状疱疹后遗神经痛疗效显著，远比单纯使用阿米替林疗效高[21]。

       （六）阿霉素胸椎旁介入技术治疗带状疱疹后遗神经痛

       根据疼痛部位确定相应的脊神经背根阻滞部位。应用脊神经背根节介入治疗，可以直接阻断痛觉向中枢的传导，减弱中枢的疼痛兴奋性，起到阻断神经痛恶性循环的作用。此外，由于交感神经阻滞后血管扩张，促进血液循环，使神经营养状况得到改善，促进神经恢复，减轻带状疱疹后遗神经痛的异常性疼痛。该操作具有微创性，通过皮肤穿刺即可完成疼痛治疗；定位准确，所以操作均在医学影像设备引导下进行，使穿刺更具准确，减少治疗盲目性；安全性强，通过规范性操作、影像技术引导、造影剂应用、注射局麻药试验剂量作为有效的安全支撑；具有可重复性，一次治疗不彻底或病变复发，可经同样途径重复多次进行治疗；疗效高、见效快，对根性神经痛一旦介入治疗成功见效迅速；并发症低、患者容易接受，介入技术较少造成致命和致残等严重并发症。

       （七）皮内注药治疗疱疹后神经痛

      临床 开 展 皮内注药治疗遗尿症、带状疤疹后神经痛(PHN)及内脏痛，取得了显著的疗效，尤其是PHN，经过几年摸索，总结出一套有效的治疗方法，但机制尚不清楚，经动物实验初步探讨其疗效机制[22]，可能与皮内神经末梢到脊神经节和交感神经节神经细胞的上行轴浆流通道有关。

        (八)TENS( transcutaneous electric nerve stimulation)称为 电 波 神经冲击法或经皮电刺激神经法，这一技术用于缓解顽固性带状疤疹后遗神经痛。

        (九)脊髓电刺激(spinalc ords timulationS CS)SCS可能抑制脊髓丘脑束的神经传递，激活疼痛下行抑制通路，调节脊髓水平的疼痛信号而减轻疼痛。

      (十)冰疗法或其他冷冻治疗:以闸门控制理论为基础的对抗刺激技术。常用的有:氯乙烷或其他冷冻喷雾剂，液体喷到疼痛区域，自皮肤最上层逐渐向下作用，在感觉过敏部位直接用干冰冷冻可使难治性PHN患者的疼痛缓解得以维持。

      (十一 )神经毁损术:伽马刀是神经毁损的一种方法，主要治疗顽固性三叉神经痛，有效率达44%,目前尚未充分开展，需进一步观察。

      (十二)外科手术治疗，手术是治疗难治性PHN最后的一个选择，因为其疗效有限，手术预后及疗效难以肯定而不提倡应用。

     (十三)中医及针灸治疗 :针灸，与拔罐、内服中药等其他祖国医学的玫宝联合应用能疏通病变部位的经络气血，去癖排毒，使通则不痛，的确产生良好疗效。

      (十四 )基因治疗:方法:主要通过基因灭活和基因增补的方法，上调抗痛基因表达或下调疼痛基因表达，从而达到镇痛的目的。

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                                                文章来自：天津医大二院疼痛科