【摘要】目的：观察围术期不同时点应用氟比洛芬酯,对妇科腹腔镜术后止痛的影响。方法：选择ASAⅠ~Ⅱ级妇科腹腔镜手术病人45例,年龄34～59岁,随机分为三组：氟比洛芬酯预先镇痛组(PR组)、氟比洛芬酯术后注射组(PO组)和对照组(CO组),每组15例。手术开始前30分钟PR组静注氟比洛芬酯50mg，PO组不注药，CO组静注生理盐水5ml；手术结束时PR组再静注氟比洛芬酯25mg，PO组静注氟比洛芬酯50mg ，CO组静注生理盐水5ml。分别在术后不同时点进行痛觉评分和镇静评分；记录患者术后第一次需求镇痛药距术毕的时间，术后24h内使用镇痛药次数，以及出现的副作用,如恶心、呕吐、心悸、头晕、嗜睡、呼吸抑制及异常出血等。结果：首次需求镇痛药时间PR组PO组均延迟于CO组（p＜0.01），24内镇痛药使用次数PR组少于PO组和CO组（p＜0.01），术后不同时点镇痛VAS评分：PR组24小时内评分低于PO组CO组，而PO组4小时内评分低于CO组（p＜0.01）；镇静Ramsay评分：PR组PO组8小时内评分高于CO组（p＜0.05）差异有显著性。而三组患者发生恶心/呕吐/出血等副反应差异无统计学意义（p>0.05）。结论：妇科腹腔镜手术全身麻醉前静注氟比洛芬酯50mg，术毕再静注氟比洛芬酯25mg，较术毕单次用药可取得良好的预先镇痛及镇静效果，并未增加药物副作用。

关键词:　氟比洛芬酯；预先镇痛；腹腔镜

 

预先镇痛是指伤害性刺激发生前即对伤害感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的，其生理学机制涉及多方面疼痛传导通路的调控，使用的药物、干涉手段的不同也会通过不同的途径调控生理反应，有效的预先镇痛手段从多个层面拦截疼痛信号的输入，提高痛觉感受阈值，阻断或减少痛觉感受器的活化^[1]。

本研究通过围术期不同时点使用氟比洛芬酯,观察其对妇科腹腔镜术后止痛的影响，旨在充分利用氟比洛芬酯的止痛药效，探寻预先镇痛合理的用药模式、时间和药物剂量。

1.1　一般资料：选择我院2006年6月至2007年4月ASAⅠ~Ⅱ级妇科腹腔镜手术病人45例,年龄34～59岁,随机分为三组：氟比洛芬酯预先镇痛组(PR组)、氟比洛芬酯术后注射组(PO组)和对照组(CO组),每组15例；排除标准：消化性溃疡,严重的血液性疾病,对本制剂成分有过敏史,有阿司匹林哮喘史的患者,近期接受NSAIDs治疗者。

1.2 麻醉方法：咪哒唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉注射诱导麻醉后行气管插管,麻醉维持采用异氟醚吸入,间断按需给予维库溴铵及芬太尼,芬太尼总量在5～8μg/kg。手术开始前30分钟PR组静注氟比洛芬酯50mg，PO组不注药，CO组静注生理盐水5ml；手术结束时PR组再静注氟比洛芬酯25mg，PO组静注氟比洛芬酯50mg ，CO组静注生理盐水5ml。

1.3       观察指标：术中常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度、无创动脉血压。

1.3.1 镇痛采用视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)，范围(0～100)mm,0为无痛,100为剧烈疼痛,0～39分为轻度疼痛,40～69分为中度疼痛,70～100分为重度疼痛；镇静采用Ramsay评分,共6级,分数越高镇静越深：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡、呼唤不醒；其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。分别在术毕/术后2h、4h、8h、12h、24h五个时点进行痛觉评分和镇静评分。

1.3.2 记录患者术后第一次需求镇痛药距术毕的时间，术后24h内使用镇痛药次数，

1.3.3 记录出现的副作用,如恶心、呕吐、心悸、头晕、嗜睡、呼吸抑制及异常出血等。

1．4 统计学处理

数据输入SPSS13.0统计软件行统计学分析，其中手术时间、镇痛药需求数据采用One-Way ANOVA SNK法多重比较，副反应采用χ²检验，痛觉、镇静评分采用t检验，p＜0.05为差异有显著性。

三组患者性别、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义（p>0.05）；首次需求镇痛药时间PR组PO组均延迟于CO组（p＜0.01），24内镇痛药使用次数PR组少于PO组和CO组（p＜0.01）差异有显著性，而三组患者发生恶心/呕吐/出血等副反应差异无统计学意义（p>0.05）（见表1）。

三组患者术后不同时点镇痛VAS评分：PR组24小时内评分低于PO组CO组，而PO组4小时内评分低于CO组（p＜0.01）；镇静Ramsay评分：PR组PO组8小时内评分高于CO组（p＜0.05）差异有显著性（见表2）。

 

 

 

表1　三组患者的手术时间、镇痛药需求、副反应发生情况

表2　三组患者的VAS痛觉评分、Ramsay镇静评分

 

自上世纪初Crile^[2]提出了预先镇痛的概念以来，人们不断对预先镇痛概念完善和补充，广义的预先镇痛需遵循以下原则^[3]：（1）麻醉的深度要足以阻断所有的伤害性感觉；（2） 麻醉的范围要足以覆盖全部的手术区域；（3） 麻醉的持续时间要足以维持到手术结束。外科手术组织损伤引起炎症反应和炎性介质释放，炎性介质一方面直接致痛,另一方面还引起血管扩张、组织水肿,使效应感受器敏感度增加, 降低了感受伤害性刺激的阈值，导致外周敏化,其结果是引起疼痛增强,出现痛觉过敏状态以及持续疼痛；并通过使中枢感受区扩大或使脊髓背角神经元兴奋性增加而致中枢敏化, 中枢敏化可导致术后疼痛的扩散和延长，从而导致轻微的刺激或阈下刺激也可引发痛感，因而，在伤害性刺激前通过药物或神经阻滞阻断中枢或外周敏化是预先镇痛的作用机制。

本研究结果显示,两组病人均获得满意的镇痛效果,氟比洛芬酯预注药组、术后注射组两组VAS评分、Ramsay评分明显低于安慰剂组，其中术前预注组术后镇痛、镇静更完善，并没有延迟全麻后苏醒；本研究观察到氟比洛芬酯在术后有镇痛作用，首次需求镇痛药距术毕时间较安慰剂组延迟，术后24小时镇痛药需求次数减少，且预注组更明显，与其他学者^[4]研究的氟比洛芬酯术后镇痛可持续5~12小时的结论相符；其中PR组注药方式覆盖损伤全程，阻断伤害性刺激，表现出理想的预先镇痛效应。

值得注意是：因NSAIDs具有环氧化酶（COX）抑制作用， 抑制血小板的凝集功能，可能增加围术期出血量，但本实验按推荐剂量给药，三组病人围术期失血量没有观察到明显差异，估计与腹腔镜手术本身为微创手术，损伤失血较少有关。

目前采用的多模式预先镇痛方法，如围术期使用阿片类镇痛药，配合术中全身麻醉或椎管内麻醉等,能够防止手术引起的损伤刺激向中枢传递及神经中枢过敏化, 减轻手术的强烈刺激所致的中枢神经元兴奋,从而消除术后的异常感受,达到术后镇痛的目的。阿片类镇痛药镇痛效果虽明显，但有全麻苏醒延迟、呼吸抑制、胃肠功能抑制、尿潴留等副作用；而新型非甾体类静脉注射靶向镇痛药氟比洛芬酯,应用于术后镇痛,其药理作用机制^[5]是通过脂微球包裹的药物氟比洛芬酯，经静脉注射后选择性地聚集在手术伤口或血管栓塞部位，改变药物的体内分布，达到靶向治疗作用；氟比洛芬到达炎症部位后，被前列腺素合成细胞如巨噬细胞、中性粒细胞摄取，抑制环氧化酶而减少前列腺素（PG）的生物合成，降低外周致敏和伤害性感受器的兴奋性而达到预先镇痛作用。Swift等^[6、7]还发现预先给予氟比洛芬酯可以降低炎症组织中升高的免疫反应性缓激肽、PGE₂和白三烯B4水平，从而达到镇痛和减轻炎症反应作用；脂微球控制包裹药物的释放,使药效持续时间更长，并易于跨越细胞膜从而促进包裹药物的吸收来进一步缩短起效时间；因氟比洛芬酯是静脉注射用脂微球载体制剂，避免了其它NSAIDs口服制剂明显的胃粘膜损伤副作用，这些研究均表明氟比洛芬酯用于预先镇痛有独特的优势。

综上所述,术前静注氟比洛芬酯50mg，术毕氟比洛芬酯25mg，可以在达到良好镇痛效果的基础上减少术后阿片类药物的用量,有利于胃肠功能恢复，没有中枢抑制作用，不影响全麻苏醒，可与阿片类药物协同镇痛,，增加止痛效果和安全性,可以作为多模式预先镇痛的一种很好的药物选择。