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围术期静脉应用硫酸镁及术后疼痛的Meta分析
时间：2013-04-23 11:07:27 来源：大查房 作者：
美国和加拿大的一项Meta分析研究表明，围术期应用镁可以减少术后24 h内阿片样物质的消耗；较小程度的减少疼痛评分，并且无任何严重不良反应的报道。该研究结果于2013年1月发表在《麻醉学》（Anaesthesia）杂志上。
有研究报道，镁具有重要的镇痛作用，但其确切的作用机制尚不清楚。首个将镁作为镇痛佐剂进行研究的试验完成后，几个出现不同结果的试验也被发布。最近有两篇综述认为，围术期应用镁对镇痛没有任何益处，但结论是从少数试验中获得的，其准确性尚有待考证。围术期静脉应用镁存在一定风险，如，对于使用神经肌肉阻滞药物的患者，镁可能导致神经阻滞时间延长；增加镇静作用，并且增加严重心脏病的发病率。该综述目的旨在定量分析围术期静脉应用镁对术后疼痛的作用。
方法
研究者遵照《系统综述和Meta分析优先报告的条目（PRISMA）》声明的建议，以镁或镁化合物为检索词，搜索了以下电子数据库2012年1月以前的文献：联机医学文献分析和检索系统（MEDLINE）、医学文摘资料库（EMBASE）和Cochrane临床对照试验中心注册数据库。以围术期护理或围术期为检索词进行二次检索，然后以镇痛、或镇痛药、或疼痛、或疼痛管理、或疼痛评价、或痛阈为检索词进一步缩小搜索范围。最终搜索结果局限于随机对照试验，英语、法语和德语及人类、成人和硫酸镁的相关研究。此综述仅包括对比静脉应用镁和安慰剂的试验。
利用Jadad评分对每项随机试验的质量进行评价： 1分（最小）~ 5分（最大）。每篇文章中的特殊转归，以美国麻醉医师协会和术后剧烈疼痛止痛药数据库为依据。评价剧烈疼痛相关的主要终点是术后24 h静脉应用吗啡的累计消耗量，次要终点是术后24 h休息及活动时的疼痛评分、术后0～6 h静脉应用吗啡的消耗量、术后0～6 h休息及活动时的疼痛分数、首次要求镇痛时间、术后恶心呕吐发生率及术后24 h内瘙痒症发生率。评价的其他相关终点是与镁相关的不良反应，包括：低血压、心动过缓、镇静作用、神经肌肉阻滞时间及血清镁水平。
使用RevMan软件（Review Manager software）进行Meta分析。RevMan软件估计镁和安慰剂组间连续数据或分类数据的加权平均差。各研究间异质性较大，使用随机效应模型对数据进行分析，以平均差或相对危险度（RR）和95％的可信区间（95％CI）表示。从每项研究的正文、图、表中获得均值和标准差（SD）。所有阿片均被转换成静脉应用吗啡的等效剂量，研究中口述或通过数字评分法获得的疼痛分数被转换成标准化的0～100模拟评分，进行定量分析。对于未报道样本大小或均值和SD或标准误（SEM）的研究，联系作者以获取所缺少的数据。根据应用镁的方式（推注、推注和输注、输注）和手术类型，在不同亚组中分析主要的终点（术后24 h静脉应用吗啡的累计消耗量）。采用I2对异质性进行定量分析：25％～49％为低度异质性，50％～74％为中度异质性，大于75％为高度异质性。以平均差标准误差（Y轴）和平均差（X轴）函数关系的漏斗图对发表偏倚进行估计。利用JMP 9统计软件包中Pearson或Spearman相关分析，对24 h内镁的总应用量和术后吗啡消耗的减少量之间的关系。双侧检验p值小于0.05认为有统计学意义。
结果
43项试验中有25项试验符合纳入标准，共有1461例患者被纳入分析。表1显示纳入试验的特征。术后24 h，镁组静脉应用吗啡的累计消耗量平均减少24.4％（平均差：7.6 mg，95％CI：-9.5~-5.8 mg；p < 0.00001；见图1）。无论是静脉推注（减少29.6％，p=0.01）、或静脉推注和静脉输注（减少23.6％，p < 0.0001），还是静脉输注（减少21.9％，p < 0.00001），此差异均存在。术后24 h静脉应用吗啡的累计消耗量在各亚组间无统计学差异（p = 0.38），但在所有手术类型中均减少（见图2）。具体地，镁消耗量在胃肠道手术、妇科手术、矫形手术及其他手术中平均减少15％（p = 0.02）、12.7％（p < 0.00001）、37.9％（p < 0.0001）及33.8％（p = 0.009）。
主要终点的漏斗图是倒立、对称、在X轴上以平均差为中心，表明此Meta分析具有较小的发表偏倚。
表2显示了剧烈疼痛相关的次要终点。术后休息及活动时的平均疼痛分数，分别减少了4.2分（95％CI：-6.3～-2,1；p < 0.0001）和9.2分（95％CI：-16.1～-2.3；p = 0.009）。在镁组，术后即刻静脉应用吗啡的消耗量平均减少3.6 mg（95％CI：-5.2～-2.1 mg；p < 0.00001）。术后0-6 h休息及活动时的疼痛分数，分别减少了6.9分（95％CI：-9.6～-4.2；p < 0.00001）和6.5分（95％CI：-10.0～-2.9；p < 0.0000）。各组在呕吐和瘙痒症的发生率、首次要求镇痛的时间上无统计学差异（平均差：7.2 min，95％CI：-1.9～16.2 min；p = 0.12）。
表3总结了静脉应用镁的不良反应。心动过缓在镁组发生率较高（RR：1.76；95％CI：1.01～3.07；p = 0.04），低血压的发病率在各组无差异（RR：1.49；95%CI：0.88～2.52；p =0.14）。两组间镇静评分相似（平均差：0.17；95％CI：-0.42～0.76；p =0.57）。相比于安慰剂组，镁组具有较高的血清镁水平（平均差：0.42 mmol/L；p < 0.0001）。由于报道的差异性，无法对神经肌肉阻滞进行Meta分析。其中五项试验报道，神经肌肉阻滞剂消耗量减少，另外五项试验没有发现任何差异。一项研究报道，获得镁组对四个成串刺激的反应需要较长时间。
讨论
此综述是首次对围术期应用镁的镇痛效应进行的系统分析。分析结果显示，围术期应用镁可以减少临床阿片样物质的消耗，在此综述分析的所有手术中，术后24 h，较小程度减少疼痛评分，并且无任何严重不良反应的报道。对于剧烈疼痛相关的终点，此综述未发现任何给药方式（静脉推注、静脉推注和静脉输注、或静脉输注）有超越其他给药方式的优势。并且，未证明总给药剂量和术后24 h减少的镁消耗量间的关系。
在评价镁相关不良反应的试验中，各组患者镇静作用或低血压的发生率无差异。由于有关镁对神经肌肉阻滞效应的报道结果是矛盾的，所以无法评价其效应。应用镁后心动过缓较常见，但未发现对一线药物治疗无反应的血流动力学不稳定或心动过缓的相关报道。另外，仅六项试验对低血压或心动过缓的发病率进行了评价，两项试验评价了镇静作用的发生率。因此，不良反应的发生率可能被低估了。有三项超过24 h的给药剂量高达16.3 g、18.2 g、或23.5 g 的研究，均未报道任何镁的严重不良反应。Duley等研究了，产科超过24 h镁总剂量为28 g的10000名子痫前期的产妇（以1 g/h速度静脉输注后，静脉推注剂量为4 g）；此研究组发现：在导致严重疾病方面，镁组与安慰剂组无差异。
由于试验中方法差异性较大，并且缺少某些终点的系统定义，此综述存在一定局限性。
结论
此综述认为，术后24 h，围术期应用镁可以减少阿片样物质的消耗，在较小程度上减少疼痛评分，并且无任何严重不良反应的报道。在术后常规应用阿片样物质镇痛时，镁可以作为一种有效的辅助药物。
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