1 分娩疼痛的产生机制<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　分娩疼痛机制复杂，不同的产程阶段疼痛具有不同的特点。第一产程主要来自子宫体的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10～12节段传入脊髓。当宫颈扩张至7～8cm时，疼痛最为剧烈。疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传入S2～4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数等有关。

　　2 分娩疼痛对母儿的影响
　　分娩时剧烈的疼痛使产妇焦虑、紧张和恐惧，致使产妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高，导致血压升高，心脏负荷加重，对产妇及胎儿十分不利。产妇由于疼痛喊叫、过度通气、耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒，由此引起血管收缩及氧离曲线左移，影响胎盘氧供，最终导致产妇、胎儿出现低氧血症。供氧能力的降低导致代谢性酸中毒，可造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。但如果采取适当的疼痛缓解措施则可使上述的应激反应减弱或消失。

　　3 常用分娩镇痛药物的研究进展
　　3.1 罗哌卡因与布比卡因的比较
　　罗哌卡因(ropivacaine)是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局部麻醉药，是布比卡因的同分异构体，为纯S型镜像体。其解离常数(pKa)8.07与布比卡因（8.1）近似，其脂溶性低于布比卡因，与血浆蛋白结合率高(94%)，透过胎盘的量少。其中枢神经及心脏的毒性低于布比卡因，对子宫胎盘血流无明显影响。由于罗哌卡因脂溶性低，对C纤维（感觉纤维）阻滞程度与布比卡因相当，而对A纤维（运动纤维）的阻滞程度弱于布比卡因，因此其低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，此特性对于分娩镇痛至关重要^[1]。近年来，有关罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛对分娩影响的报道很多。Litwin等^[2]研究证实，应用罗哌卡因的器械助产率(9.8%)和剖宫产率(10.2%)均明显低于布比卡因（14.2%和14.0%）。Merson等^[3]用0.25%或0.125%的布比卡因与罗哌卡因进行比较，结果罗哌卡因运动阻滞程度明显弱于布比卡因，尤以浓度为0.125%时最为显著。国内也有类似的报道。总之，有越来越多的研究证实，罗哌卡因具有运动与感觉神经分离阻滞的特点，更适合要求减轻疼痛而又不产生运动阻滞的分娩镇痛，尤其适于可行走的硬膜外镇痛。
　　3.2 阿片类和其它药物的应用
　　通过对脊髓阿片镇痛机制的研究，认为妊娠和分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关。临产妇的高性激素水平能激活脊髓中内啡肽/δ受体和强啡肽/κ受体镇痛系统，使产妇产生明显的镇痛作用并能减少产科镇痛药量，但强力脑啡肽/μ受体很少参与妊娠镇痛。因此，分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药如芬太尼或苏芬太尼，而不宜应用μ受体类镇痛药如吗啡，因其达不到分娩镇痛作用，相反可增加呼吸抑制等副反应^[4]。一般认为椎管内注入低浓度的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，可在疼痛传导通路的不同环节阻滞痛冲动上行，小剂量阿片类药物作用于脊髓受体，低浓度局麻药阻断感觉神经的传导，从而产生协同镇痛作用。Porter等^[5]认为硬膜外注入芬太尼对新生儿呼吸、Apgar评分等均无影响，并可增强布比卡因的镇痛效果。Le等^[6]证实，用0.125%布比卡因加芬太尼(2mg/L)或苏芬太尼 (0.25mg/L)用于产科病人硬膜外自控镇痛，苏芬太尼组的运动阻滞程度和瘙痒发生率明显低于芬太尼组，说明苏芬太尼更适用于分娩镇痛。近来亦有将可乐定或曲马多作为辅助药用于椎管内分娩镇痛的报道，认为其可明显改善镇痛效果，降低麻醉药的用量及寒战的发生率。
　　需要注意的是椎管内注入阿片类麻醉性镇痛药可能会产生一些副反应，如瘙痒、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、低血压、胎儿心动过缓等，其中瘙痒发生率最高，可通过肌注或静注纳布啡(nalbuphine)5～10mg或苯海拉明5mg得到缓解，对呼吸抑制明显者可通过吸氧和静注纳洛酮0.1～0.4mg进行治疗。