4 椎管内分娩镇痛的研究进展
　　理想的分娩镇痛应具备对母婴影响小；给药方便，起效快而作用可靠，满足整个产程的镇痛需求；避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。椎管内镇痛由于具有镇痛效果确实，对呼吸循环影响小，对中枢神经无抑制作用，可控性强并能得到产妇的配合等优点，通常被认为是较理想的麻醉方法。常用的椎管内分娩镇痛方法有以下几类。
　　4.1 连续性硬膜外镇痛（CIEA）
　　硬膜外间断给药常因药物追加不及时而影响镇痛效果，而CIEA可弥补此不足。CIEA常用0.0625%～0.125%布比卡因或罗哌卡因加1～2mg/L芬太尼或 0.25～1.0mg/L苏芬太尼，输注速率10～12mL/h。Scott等^[7]研究证实，与间断给药相比CIEA产程明显缩短，并可降低镇痛药量和器械助产率或剖宫产率。目前认为输注速率6～8mL/h是维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞的最小有效输注速率。
　　4.2 病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
　　此法完全依据产妇自身特点和需求而设置用药量，产妇可自行控制给药频率和用药量，用药更趋个体化，解决了不同患者、不同程度下对镇痛药的需求。研究表明PCEA用于分娩镇痛具有安全有效、便于保持产妇生理稳定、减轻医护人员工作量和增加母婴安全性，优点超过CIEA或间断给药，但给药速率需病人的理解和控制^[8]。 Vyver等^[9]用Meta法分析相关文献后认为，PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度均明显低于CIEA，产妇满意率更高。PCEA常用0.125%布比卡因或罗哌卡因10mL加芬太尼2～10mg/L或苏芬太尼1～2mg/L，首次剂量8～10mL，单次剂量5mL，锁定时间10min，最大用量20mL/h。
　　4.3 微导管连续脊麻镇痛（CSA）
　　用28G导管置入蛛网膜下腔，经导管分次注入脂溶性阿片类药苏芬太尼和 (或)布比卡因，初步结果显示此法用于分娩镇痛是安全有效的。
　　4.4 脊麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)
　　主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。此法吸收了脊麻起效快、用药量少、镇痛确实的优点，结合硬膜外可持续给药的特点，分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛。用低浓度、小剂量的局麻药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞。方法：在第一产程先行鞘内注入芬太尼10～25μg或苏芬太尼5～10μg，或加布比卡因2.5mg；随后第二产程硬膜外间断注入 0.1%布比卡因或罗哌卡因加芬太尼2mg/L，30min需10～15mL，运动神经阻滞较轻，可快速镇痛且宫缩有力。Tsen等^[10]研究发现CSEA在初产妇宫颈扩张速度比传统硬膜外镇痛要快，但原因不清。
　　4.5可行走的硬膜外镇痛(Ambulatory or Walking Epidural)
　　在硬膜外和蛛网膜下腔溶液中加入阿片类药物可减少局麻药的剂量，减轻运动阻滞的程度，使产妇在产程早期可下床活动，即所谓的“Walking Epidural”，可减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，使自然分娩率提高，这种技术正逐渐被产妇、产科医师及麻醉科医师所接受，是目前较理想的分娩镇痛方法。据报道产程中保持直立位不限制行走，有利于产力的发挥和恢复，可缩短产程，减少催产素及麻醉药用量，减轻下腔静脉压迫，降低胎心异常的发生率，改善新生儿Apgar评分，并能减少尿潴留，防止产后背痛等并发症^[11，12]。国内亦有报道，将0.075%罗哌卡因复合芬太尼2mg/L用于可行走硬膜外镇痛是安全有效的，不仅使产妇的产痛明显减轻，应激反应得到明显控制，而且所有产妇均能下床活动和自主排尿，效果明显优于0.075%的布比卡因加2mg/L芬太尼^[13]。总之，PCEA和CSEA均可实现可行走的硬膜外镇痛，为目前较理想的分娩镇痛方法，具有良好的应用前景^[14]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　5 椎管内镇痛对分娩影响的评价
　　在解决产痛的同时，必须兼顾母体、胎儿和新生儿的安全。椎管内镇痛是目前最常用和最有效的分娩镇痛方法。但此方法对产程和分娩方式是否有影响仍存有争议，常可见到结果相反的报道。究其原因，不同的给药时机、不同的镇痛药物、相同药物的不同浓度、病例的选择、产程中催产素的应用等，均是得出不同结论的重要原因。
　　椎管内分娩镇痛效果评价较难的原因之一在于研究方法本身，理想的研究方法应该是前瞻性、随机、双盲和对照。临床上常用的方法依旧是回顾性比较用和不用分娩镇痛后的结果，存在明显的选择性偏倚问题。在评价镇痛效果时一个容易忽视的因素是产妇对疼痛的耐受程度差异很大，产痛出现早者产程相对较慢，产钳和剖宫产率就高，而这些孕妇往往要求分娩镇痛，以前很多研究忽略了这方面的因素。
此外，最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象。近来有很多研究并不支持这一观点。目前多数人认同的镇痛时机为宫口开至4cm时，但产妇也会因此经受数小时的痛苦。Chen等^[15]在第一产程早期，产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼，结果第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期（宫口开至4cm）给予镇痛无明显差异。此外，对硬膜外分娩镇痛是否增加剖宫产率始终存在争论。有为数不少的报道，认为椎管内分娩镇痛可使剖宫产率增高。 Bodner等^[16]在一项多中心的研究中，认为硬膜外镇痛可使器械助产率提高，第一、二产程延长，催产素用量增加，但胎儿预后、剖宫产率及自主排尿与对照组无明显差异。随着研究的深入和临床使用经验的积累，目前多数学者认为只要严格控制药物浓度和剂量并把握好用药时机，椎管内镇痛并不明显增加难产的比率。有研究者对几组有差异的试验用Meta法分析后认为，硬膜外组与阿片类肌注组的剖宫产率相同^[17]。Sharma等^[18]研究表明，用布比卡因PCEA的产妇剖宫产率（7%）与用哌替啶静脉PCIA产妇的剖宫产率（9%）相比并未增加。国内亦有研究证实，用罗哌卡因复合芬太尼行PCEA的产妇剖宫产率明显低于未行镇痛的对照组，原因可能与疼痛刺激造成产道肌肉紧张，头盆相对不称有关。此外，产妇不能耐受精神紧张和剧烈疼痛刺激，体能过度消耗，宫缩乏力而使对照组行剖宫产的产妇增多^[19]。 Zhang等^[20]通过研究证实，尽管椎管内分娩镇痛的比例逐年增加，但剖宫产率、器械助产率、催产素用量及产程活跃期却并未因此而发生变化。
　　总之，分娩过程中决定产程和分娩方式的主要因素在于母亲和胎儿的情况以及产科的处理，只要运用得当，椎管内分娩镇痛对产程的作用影响较小，并不因此而使剖宫产率增加。但目前由于方法学上限制将使某些争论在今后一段时间内仍将继续存在。