剖胸术后伤口疼痛剧烈，不仅增加患者痛苦、影响肺通气功能，而且影响病情的转归。手术后疼痛的治疗已成了医学界和社会上的一大课题，也越来越引起患者本人及其家属重视，满意的镇痛不仅可解除患者痛苦，也是减少术后呼吸系统并发症，促进患者早日康复的重要措施。本文就目前剖胸术后各种镇痛的方法、药物、疗效及其对术后早期生理功能的影响作一综述。

一、镇痛方法及药物

    1．直肠给药　常用制剂为NSAIDs和阿片类药，采用间歇投药的方式，主要优点是投药方法简便，投药时无痛苦。缺点是达到血药浓度需要一定时间，镇痛效果不充分的情况也时有发生，为避免此情况宜采用预防性投药。

   （1）NSAIDs：作为全麻后镇痛药，在美国评价较高，全麻后使用栓剂二氯苯胺（苯乙酸钠）消炎痛。消炎痛一般应在感到疼痛之前给药，也可与其他镇痛法并用，适合于高龄患者。

   （2）阿片类药物：丁丙诺啡栓剂0.4mg，适于术后镇痛。

    2．肌肉给药　常用阿片类药物，其优点是与手术部位无关地投药、简便、费用低，缺点是考虑到呼吸抑制、药物依赖而应用最少剂量、最大的间隔时间，故时有镇痛不全，欲达有效血药浓度常需一定时间，因而近年逐渐被患者自控镇痛（PCA）取代。

    3．静脉内给药

   （1）间歇投药：药物为阿片类和NSAIDs。阿片类药物静脉给药较肌肉注射血中峰值高、半衰期短，更宜用于临床。例如，丁丙诺啡可以静脉投药，比栓剂作用迅速，持续时间也持久。

   （2）持续给药：阿片类最常用，优点是持续给予镇痛药后，患者疼痛可长时间得到良好的控制。缺点是因为使用持续注入器费用高，较PCA不易调控，时有过量或不足。用量：吗啡2.5mg·h^-1，芬太尼2μg·kg-1·h^-1，哌替啶25mg·h^-1，应注意观察有无呼吸抑制。拮抗性镇痛药丁丙诺啡为0.3～0.4mg·24h^-1。

   （3）患者自控镇痛（PCA）：患者开始感觉疼痛时打开开关注入一定量的镇痛药，无过量投药而致呼吸抑制、过分镇痛之虑，是其优点。缺点：①不能理解本系统的患者不易使用。②费用高。用药剂量：吗啡1次量1.5mg，锁定时间8min，最大量12mg·h^-1或20mg为度。通常1mg·h^-1和1次量2mg、锁定时间15min的方法。

    4．硬膜外镇痛法　该方法的优点：（1）可保持清醒；（2）血流动力学稳定；（3）镇痛方便，无须特殊监测；（4）减少了围手术期对阿片类药物的需求及相关的不良反应；（5）更多的参与医疗活动；（6）有限的感觉和运动神经阻滞；（7）缩短住院时间等。

   （1）单纯局麻药：不发生迟发性呼吸抑制、瘙痒症、尿闭，但因交感神经阻滞有并发低血压的可能性。

   （2）单一阿片类药物：硬膜外吗啡4～5mg+生理盐水10ml，副作用有瘙痒、迟发性呼吸抑制。脂溶性的芬太尼在硬膜外和全身给药之间，需要量的差异较少，既使注入硬膜外隙也会产生全身性作用。

   （3）局麻药并用阿片类药物：合用两类药物可发挥与单独用药同等的镇痛效果，减少副作用的发生。用量：0.05％～0.1％布比卡因+0.01％吗啡混合液，经硬膜外隙注入5～10ml·h^-1。另据报道，用0.1％布比卡因+芬太尼5μg·ml^-1溶液注入硬膜外进行镇痛1014例，在副作用中，产生镇静75例（7.4％，瘙痒104例（10.2％）、呼吸抑制12例（1.2％）、低血压67例（6.6％）。硬膜外镇痛法可以单次注药，目前基本上都采用病人自控镇痛（PCEA），这是硬膜外镇痛法运用PCA概念的一种手段。一般用1ml含芬太尼10μg和布比卡因2mg溶液，一次投药量2.5ml，锁定时间15min，同溶液以2.5ml·h^-1持续给药，据观察持续投药比非持续投药更好，没有呼吸抑制、低血压等副作用。

    亦有人经骶管注入吗啡用于胸科术后镇痛，其效果与原理同硬膜外镇痛。

    5．阿片类药物经皮给药  仲吉英等用利多卡因+芬太尼经皮下自控镇痛（PCSA）取得与静脉自控镇痛（PCIA）一样的效果。多瑞吉是一种新型芬太尼缓释皮贴剂，目前也常用与术后镇痛。

    6．经切口镇痛  经手术切口注射长效局麻药或留置镇痛泵也可取的很好的镇痛效果。

    7．肋间神经阻滞  谭焱等用0.375％的布比卡因在椎旁区域置管施行持续肋间神经阻滞，操作简便，充分达到清醒无痛的目的，收到良好的镇痛效果且无低血压等不良反应。李新等认为壁层胸膜外间隙置管术后镇痛，效果可靠，操作简便，用药量少，副作用小，是胸科术后良好的镇痛方法，也是因为阻滞了行走于胸膜与肋间内肌、肋间最内肌之间肋间神经。

    8．椎旁神经阻滞  在术中将导管留置于第5胸椎前面，于术后注入0.25％布比卡因2ml·h^-1取得良好效果。肋间神经阻滞作用范围小，不能有效阻滞交感神经链，脊神经后支和交通支，故镇痛效果不如硬膜外阻滞。椎旁阻滞与硬膜外阻滞相比，具有同等镇痛效果，然其为单侧阻滞，因而对呼吸、血流动力学影响相对少，非常适宜于单侧开胸手术后镇痛，特别是硬膜外穿刺有禁忌的患者。

    9．肋间神经冷冻术  王海东等研究表明，肋间神经冷冻术用于胸外科术后镇痛患者主观感觉疼痛明显减轻，几乎没有剧烈的胸痛，总有效率达99％。本组患者中，术后早期肺功能指标治疗组明显高于对照组，说明肋间神经冷冻治疗对减轻胸外科手术后患者肺部并发症有积极意义。

    10．经气管导管充气管向胸膜腔注药行术后镇痛  以往经常有人在腹腔手术后注入局麻药用于术后止痛，而该方法是用气管导管作为胸腔引流管，剪破导管的套囊，通过充气管向胸膜腔注药行术后镇痛，剖胸术后疼痛主要原因是由于创口和引流管刺激引起，该方法药物在膈肌、后胸壁等多处壁层胸膜迅速局部浸润，并可作用于肋间神经，达到封闭效果。

    11．其他还有度冷丁舌下滴药，芬太尼滴鼻，曲马朵、美施康定口服等方法。

    12．另外中成药“保心包”贴膜外贴切口、艾灸穴位、耳穴贴压、音乐心理疗法等亦有一定的疗效。

二、对术后早期生理功能的影响

    1．对呼吸系统的影响　手术后呼吸机能暂时降低，手术部位越靠近膈肌，呼吸机能越低落，在临床上胸部及上腹部手术患者最显著，而远离膈肌的下腹部、四肢、头部手术较轻，一般在术后第1～2日影响最大。已经证实，胸部手术后会造成患者通气功能明显下降，创口疼痛引起的呼吸受限可能是主要原因。静脉使用阿片类药物可能对呼吸产生抑制作用，由于是全身性用药，难以对创口部位产生特异性镇痛作用，并易带来恶心、呕吐等并发症。胸部手术中肋间神经阻滞能增强术后镇痛效果，减少阿片类物质用量，改善术后通气功能，是此类手术值得推荐的镇痛措施。各种镇痛方法中，硬膜外输注低含量布比卡因和芬太尼能产生较好的术后镇痛效果，并有利于通气功能恢复和减少应激反应；肋间神经阻滞合并静脉使用芬太尼能产生与前者相似的镇痛效果，减少芬太尼用量并有利于改善术后早期的通气功能；单纯静脉使用芬太尼不能达到满意的镇痛和通气功能改善。

    2．围术期应激反应  围术期应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化，影响手术病人的预后和转归。术后镇痛对机体应激反应的调控作用日益受到重视，是提高围术期安全，减少并发症的重要措施，也是社会发展的需要和必然。

    食管癌根治术后疼痛和创伤致神经、内分泌改变，引起高血糖素、皮质醇和儿茶酚胺等应激激素分泌增多，进而通过促进糖原分解和降低胰岛素作用，导致高血糖。应激性激素增多可致血压升高、心动过速、心律失常、心肌耗氧增加，心肌氧供/需失衡，致心肌缺血，加之老年人呼吸及循环代偿能力减退，术后伤口疼痛引起骨骼肌反射性紧张，使肺顺应性降低，肺通气不足，增加低氧血症的发生率，严重影响术后恢复。合理应用各种麻醉技术和药物展开术后镇痛，有效控制应激反应、缓解病人痛苦十分必要。硬膜外镇痛可使围术期与应激反应有关的激素产生减少，有效减轻术后应激反应。PCEA患者肾上腺素、血皮质醇和血糖浓度未见明显升高，是由于PCEA镇痛液中既含局麻药，又有麻醉性镇痛药，在脊髓水平阻断伤害性刺激向中枢传导的同时激活内源性镇痛系统，减少应激反应引起的高代谢和下丘脑-垂体-肾上腺轴激惹。

    C-反应蛋白（CRP）和血清淀粉样A蛋白（SAA）都可以被用作炎症早期和先期临床的标志物。说明有效的镇痛可以抑制术后CRP和SAA的升高，也说明疼痛是引起外科损伤后CRP和SAA升高的重要原因之一，有效的镇痛可以降低CRP和SAA的上升幅度，从而维持术后患者内环境的稳定，减少应激反应的发生。

    细胞因子是一类由机体的免疫和非免疫细胞合成和分泌的小分子的多肽类物质，它们调节多种细胞生理功能，并在创伤、疼痛、感染等应激过程中起重要作用。细胞因子可分为促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子两种类型。促炎性细胞因子包括白细胞介素 1（IL-1）、白细胞介素 6（IL -6）和白细胞介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子（TNF）等；抗炎性细胞因子则包括白细胞介素4（IL-4）、白细胞介素10（IL-10）、可溶性白细胞介素-2受体拮抗剂（sIL-2R）、肿瘤坏死因子结合蛋白（TNF-BP）等。正常生理情况下，机体促炎性细胞因子和抗炎细胞因子在神经内分泌体液调控下维持着精细的平衡。细胞因子在损伤反应中起重要作用。当组织被破坏，引起疼痛，激活了疼痛感受器。在炎症早期，痛觉过敏介质产生（包括促炎因子IL-1、IL-6、TNFa和内皮生长因子如缓激肽、前列腺素等）。同时，镇痛机制被激活。阿片肽（如内啡肽、脑啡肽、强啡肽）能使发炎组织在IL-1和促肾上腺皮质释放因子的作用下使得炎症局限化，同时，抗炎因子（如IL-4、IL-10和IL-1受体拮抗剂（IL-lra））的产生在促炎因子最初产生时减少，可致痛觉过敏。因此，刺激性的疼痛是抗炎因子与促炎因子相互

作用，相互协调的结果。综上所述，术后镇痛可减轻手术创伤激发的过度应激反应，调节细胞因子释放，维持炎性和抗炎性细胞因子平衡，减轻炎症反应并降低术后感染等并发症的发生率，因此建议使用PCA。

    IL-6是一种促炎性细胞因子，通常在创伤、感染、自身免疫性疾病和肿瘤发生过程中由单个核细胞、肥大细胞、血管内皮细胞等分泌产生。在应激状态下，IL-6可作为一种肝细胞活化因子，诱导急性期蛋白的合成，同时还可通过大脑视旁核的β-肾上腺素受体的介导促进促肾上腺皮质激素释放激素的分泌，进而激活下丘脑-垂体-肾上腺轴。术后病人体内IL-6的水平与组织损伤程度有关，是反映术后应激反应的重要指标。吗啡、芬太尼和曲马多对病人体内β-ＥＰ分泌的影响有可能导致IL-2分泌的变化，进而对机体免疫系统产生影响。与吗啡相比，芬太尼和曲马多可明显增强病人β-EP的分泌，从而有可能产生免疫增强作用，改善由于手术创伤及术后疼痛导致的免疫抑制状态。由于曲马多和芬太尼的不良反应少于吗啡，因此它们更适合用于术后镇痛。

    镇痛剂量的吗啡和曲马多镇痛对机体免疫功能有不同的影响，对于可能潜在有免疫功能变化的肿瘤病人，选用不参与体内免疫作用的吗啡镇痛更为安全。由于手术创伤可使下丘脑-垂体-肾上腺素轴的活性增加，从而激活了交感神经系统，使机体免疫功能受到抑制，曲马多的免疫促进作用并非是药物对免疫细胞的直接作用，而是由于血清素参与的结果。镇痛剂量的吗啡和曲马多镇痛对机体免疫功能有不同的影响，对于可能潜在有免疫功能变化的肿瘤病人，选用不参与体内免疫作用的吗啡镇痛更为安全。

    多模式镇痛与应激反应，联合应用镇痛药可改善镇痛效果。多模式镇痛中应用是提高围术期安全，减少并发症的重要措施，也是社会发展的需要和必然。围手术期应激反应机制复杂，受多种因素的影响，术后镇痛方法也多种多样，多模式镇痛已经是病人多模式康复计划的重要组成部分，但是选择何种镇痛方法及何种药物配伍能把术后应激反应控制最适程度还有待进一步研究。]

    3．对消化、泌尿系统的影响 术后因手术和麻醉等因素可发生恶心、呕吐、肠梗阻等不良反应，疼痛又降低消化道运动，促使肠梗阻的发生。此时用局麻药进行硬膜外镇痛2~3天，可促进消化道运动的恢复，但是阿片类药物反而使消化道运动抑制，故不宜全身投药或硬膜外注入，否则可使肠蠕动恢复时间延长。术后镇痛可促进胃肠功能恢复，减少呼吸系统并发症，减少血栓栓塞的危险。有研究发现术后48h内用0.125％罗哌卡因PECA较对照组术后排气时间明显缩短，可能是：①一方面硬膜外阻滞阻断脊神经交感支，使迷走神经功能相对亢进，另一方面罗哌卡因能增强结肠对乙酰胆碱的亲合力，增强结肠收缩能力；②0.125％罗哌卡因运动神经阻滞轻微，便于患者早期活动，利于胃肠功能恢复。术后疼痛可使膀胱肌紧张度减少，易导致排尿困难，阿片类全身给药可防止排尿困难，若蛛网膜下或硬膜外注入阿片类反而促使排尿困难的发生。

    4．对血液系统的影响 手术创伤和疼痛的应激反应使术后机体纤维蛋白溶解能力减弱，FIB浓度增加，会导致血浆黏度升高，红细胞耦联增加致聚集性增加。血中儿茶酚胺浓度升高能促进红细胞及血小板聚集而影响全血黏度导致全血黏度增加，进而使得血流阻力增加，血流滞缓，微循环障碍，血栓形成。良好的术后镇痛可使下肢血流量和静脉排空率增加；同时能有效减轻应激反应，使血液黏滞度降低，因此有利于减少深静脉血栓的形成。研究发现镇痛效果较好的患者凝血指标延长，但仍然在生理范围内，这说明：有效的术后镇痛可以改善术后病人的血流变学指标，其机制可能与镇痛后血管扩张组织间液转移至血管有关，同时减弱了应激反应导致的全血黏度增加。

    5．对心血管系统的影响　术后痛可刺激交感神经致心律失常、心动过速、血压升高、心负荷量增加、心肌耗氧增高。若既往史中有冠状动脉疾病者较易发生劳累性心绞痛、心肌梗死。

    胸段硬膜外阻滞术后镇痛可以明显地增加冠状动脉的血流量，减轻心肌缺血程度。一方面能够有效地阻断各种刺激对心交感神经的兴奋，引起心率减慢，心肌收缩力减弱，部分外周血管阻力降低，心脏前后负荷下降，从而使心肌耗氧量减少；另一方面硬膜外阻滞可以减轻应激反应引发的血小板活化和凝血机制的激活，而且局麻药吸收入血可直接影响血小板的聚集功能，从而改善高凝状态，减少心绞痛和心肌梗死的发生。文献报道，胸段硬膜外阻滞可使冠状动脉阻力下降约20％～25％，血流增加18％，但是并未出现继发心动过速，说明压力感受器也被阻滞，对冠状动脉灌注压、心输出量、每搏输出量、肺毛细血管阻力等无明显影响。

    胸段硬膜外麻醉已证实能减少疼痛，提高心内膜到心外膜的血流比率，因此能降低心肌缺血的发生机会。交感神经张力增加导致动脉血压升高，心率加快和心肌氧耗与氧供间的失衡。手术、损伤导致血浆游离脂肪酸浓度升高，使心肌的耗氧增加，加重心肌缺血的程度。有研究发现血浆游离脂肪酸与儿茶酚胺浓度在胸段硬膜外麻醉（TEA）中较低，对缺血状态下的心肌有利。食道癌根治术患者采用PCEA的方法，镇痛效果优于传统肌注方法，同时由于是硬膜外给药，使胸部神经传入传出纤维受到可逆性抑制，心肌缺血程度减少；肌注阿片类镇痛药实质上是全身给药，对神经根并无直接的阻滞作用，在改善心肌供血方面不如硬膜外给药因此，食道癌根治术患者采用PCEA能降低术后心血管的应激反应，改善心肌供血。

    6．对精神的影响具有恐惧感和不安感的患者更容易出现术后疼痛，对阿片类药物的需求量也多，然而，术后疼痛反过来又导致恐惧不安，形成恶性循环。如果剧烈的术后痛得不到妥当的治疗，患者出现恐惧、不安、愤怒，对医生、护士怀有敌对感情；有时还会出现抑郁症、不眠症。因此，从术前开始努力消除患者的不安和恐惧，加强心理护理，术后进行疼痛治疗是非常重要的课题。

三、结语

    良好的术后镇痛能够缓解患者的痛苦，阻断不良应激反应，能加快病人免疫功能恢复、促进伤口愈合和机体的恢复，深受病人的欢迎。随着科学的发展临床镇痛技术日臻成熟，尽管目前剖胸术后镇痛方法不少，但各种方法各有利弊，在临床工作中，联合使用全身及区域镇痛方法，发挥各自优势，减少不良反应，以最大限度地减少患者术后痛苦，促进患者尽快康复是目前研究的方向。