产科领域中持续硬膜外麻醉是剖宫产的主要麻醉方法。病人自控镇痛(PCA)技术出现后,硬膜外病人自控镇痛(PCEA)技术因其效果确切、操作简便,成为产科领域中最为广泛采用的镇痛技术。随着临床病例的大量累积,该技术的相关并发症相继报导。本人回顾2006年本院硬膜外麻醉联合PCEA技术下产科剖宫产术术后患者的脊神经并发症作一简要介绍。 2006年全年,本院持续硬膜外麻醉下剖宫产术共行971例,术后均予PCEA镇痛。持续硬膜外麻醉常规选择L1-2或L2-3间隙,于左侧卧位下左旁侧径路穿刺置管,头端留管3cm。以1.73%碳酸利多卡因5ml作试验剂量,确诊在硬膜外腔后,分次注入同等浓度碳酸利多卡因10~15ml,调整平面至符合手术要求。手术结束前时以1~1.5mg/5ml吗啡作负荷剂量,左旋布比卡因150mg+芬太尼0.4mg用生理盐水稀释到100ml以2ml/h作持续背景输注,PCA量每次0.5ml,锁定时间15min。 统计术后随访结果,971例剖宫产术产妇有9例出现术后神经症状,发生率为0.93%,其中6例症状轻微,仅表现为一侧下肢大腿皮肤的麻木感,有2例产妇除外麻木还出现短期的单侧下肢肌力下降,1例产妇出现较为持久的单侧下肢肌力下降,主要表现为屈髋不能,经肌电图确诊为股神经受损。9例病例年龄在22~31岁,孕足月临产,术前基本情况良好,无步行不利,无下蹲困难,没有腰背下肢酸痛等情况,术前检查无异常,符合硬膜外麻醉的适应症。9例病例中有5例在置管中出现电击样神经根刺激症状,但并非所有置管时有刺激症状的产妇术后会出现神经症状。9例产妇无1例在穿刺时出现电击样剧痛。有趣的是,我们选择的穿刺点是在左旁侧径路,而所有的病例均出现右下肢的感觉异常,与穿刺点不在同一侧。所有病例的共同点是,麻醉消退后,出现右侧下肢大腿感觉迟钝(L2-3-4,S2),痛觉、温觉、触觉比健侧稍减退,肌力下降的患者膝腱反射减弱。对于出现阳性症状的病例我们当即给予拔除硬膜外导管,停止PCEA。拔管后6例单纯下肢麻木的产妇次日麻木感即消失,2例肌力下降的产妇于两周内亦完全恢复,仅股神经受损的病例经积极治疗,四个月后肌力渐渐恢复,一年后症状基本消失。所有的病例经CT、MRI检查未见脊髓及硬膜外病变征。 讨论 椎管内麻醉后脊神经损伤国内外已有相关报道,但临床观察发现椎管内麻醉后脊神经损伤在产科的剖宫产术中发生率较高。Brooks等认为剖宫产术后的神经功能障碍大多数情况下与产妇的本身病理生理情况有关:妊娠时孕妇体内各种激素水平发生了变化;腹内压增高;胎头在骨盆内可挤压并损害股神经(L2-L4)。本文9例脊神经损伤是否与产妇特殊的生理改变有关尚未完全明了,所以剖宫产术后产妇出现下肢感觉、运动异常,出现下肢麻木、短暂的运动障碍等现象时就应引起格外注意。持续硬膜外麻醉下脊神经的受损大致可分为以下几种情况: 局麻药的神经毒副作用 局麻药致脊神经损伤的机制尚未完全清楚,Gold MS等研究表明局麻药可使神经长时间去极化和细胞内钙浓度增加,从而导致神经损伤。局麻药的神经毒性具有浓度依从性和时间依从性,即浓度越高毒性作用越强,时间越久毒性作用越强。这也许是为什么联合了PCEA后神经系统并发症上升的原因所在。局麻药神经毒性最常表现为暂时性神经损害(TNS),在脊麻后6-36小时出现单侧下肢、臀部、腰背部疼痛、感觉迟钝、肌力下降、麻木和异感,持续时间1-10天。 阿片类药的神经毒性 阿片类药物具有神经毒性已越来越成为临床共识,对大量长期吸毒者调查发现,吸毒者最后都存在有周围神经或末稍神经炎表现。局麻药和阿片类药联合应用具有协同作用,局麻药选择性作用于神经纤维上的钠离子通道,抑制钠离子内流从而阻断神经动作电位的发生和传导,阿片类药物作用于阿片受体,增强钾离子的传递,引起神经细胞动作电位的超极化,从而降低其兴奋性。因此,两药联合应用使毒性增强。 麻醉操作致神经损伤 常见的麻醉操作失误有:穿刺针直接损伤、硬膜外置管损伤、误注刺激性化学药物等。穿刺损伤脊髓极为罕见,若误穿入脊髓可产生剧烈疼痛,偶尔发生意识消失或暂时性动脉血压增高。损伤神经根也比较少见,可有电击样剧痛,损伤后立即出现相应区域的神经功能障碍,临床不难鉴别。硬膜外导管损伤临床发生率较多见,但导管误伤者并不一定表现为神经 |