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Clinical Progress for analgesia in labour

周春晶 蒋嘉 马冬梅 综述 岳云 审校

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科，北京 100020

Chun－jing Zhou#，Jia Jiang，Dong－mei Ma，Yun Yue

Department of Anesthesiology，<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Bejing Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Sciences，Bejing，100020

ABSTRACT

　　With living standard improvement and rapidly devolopment of the medical technology， analgesia in labour is accepting gradully by more and more parturients and their family numbers. The appearance of new technologies  and medicaments urges that methods of analgesia in labour apply in the clinic . The related literatures are briefly reviewed in this article.

　　Key word：analgesia；labour

　　分娩疼痛的程度及相关镇痛方法一直是麻醉医生和产科医生、产妇及其家属首要关注的问题。这与分娩中产妇的舒适度、分娩结果、分娩期的护理质量等问题密切相关。以美国为例，这些问题每年要影响到400万妇女及其家属。但由于产妇对分娩镇痛的认识及要求不同，世界各国接受分娩镇痛的人数相差很大，欧美国家的25％的医院几乎全部孕妇实施了分娩镇痛，在日本仅有13％，在中国则不足1％^[1]。由此可见，提高分娩镇痛质量、减少分娩镇痛的副作用、保证产妇和胎儿的安全等问题亟待相关医务人员的解决。本文对国内外临床分娩镇痛的研究现状综述如下：

　　分娩痛的神经传导机制

　　分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈的疼痛，与其他疼痛不同，分娩疼痛与病理无关，而与生命的一个基本历程－－－诞生新生命相关。不同的产程阶段疼痛有不同的特点，第一产程的疼痛主要来自子宫体部的收缩和子宫下段的扩张，在潜伏期由于子宫压力较低，子宫收缩强度小。进入活跃期，由于宫腔内压力升高，子宫韧带及腹膜受到牵拉，子宫壁血管一时性闭塞，使组织缺血缺氧，疼痛部位主要在下腹部，当宫颈扩张至7－8cm时，疼痛最为剧烈。总之，第一产程的疼痛与腰骶神经有介导有关；第二产程的疼痛主要来自下产道肌肉、筋膜、皮肤的伸展、牵拉和撕裂，性质如刀割样锐痛；第三产程一般痛觉已显著减轻。

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　　二、分娩痛对母体和胎儿的影响

　　多数孕妇对即将到来的分娩产生焦虑紧张的情绪。30年代，英国学者Read提出“害怕－紧张－疼痛综合征”可使产妇基础代谢率增高，氧需增加，体内儿茶酚胺分泌水平上升，胎盘血流量降低，影响胎儿供氧；同时，过度通气造成呼吸性碱中毒，使氧离曲线左移，血红蛋白释氧量下降，导致胎盘氧交换下降，胎儿缺氧；产妇大喊大叫，体能消耗过多，导致代谢性酸中毒，均可致胎儿宫内缺氧；焦虑和疼痛引起的心理应激对母婴均可造成不利影响。

　　分娩镇痛可明显提高母婴安全，可缩短产程，减少手术产率，减少产后出血率，降低胎儿缺氧及新生儿窒息。分娩镇痛是现代文明的产科的标志，开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用。

　　分娩镇痛的历史进程

　　在1660年Wecker首次在分娩期间使用酒精以减轻分娩疼痛；1847年James Simpson用乙醚为一个骨盆变形的产妇用镇痛以来，先后开展了精神预防性镇痛、静脉阿片类药物、吸入气体镇痛等技术。自1938年，美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛以来，区域性麻醉已被国内外大多数人公认为是镇痛效果最可靠、最常用的药物镇痛方法，其镇痛效果可达到95％。1970年Scovil将静脉自控技术应用于分娩镇痛^[2]；1988年Jysak和Cambling首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛^[3]；到上个世纪的90年代，椎管内的阻滞技术已成为最常用的分娩镇痛技术。但由于产科用药有着其特殊性的要求，加之分娩过程是一个较为复杂的生理过程，故至今尚没有一种绝对安全、满意、简单能普及的分娩镇痛方法。

分娩镇痛方法及药物的临床研究

　　4.1非药物性分娩镇痛

　　4.1.1精神预防性分娩镇痛

　　1944年，英国Read指出：分娩期疼痛的程度与产妇对分娩的恐惧密切相关，他强调应向孕妇讲解分娩的生理过程及分娩期可能遇到的各种问题。20世纪50年代初，前苏联Velvovsky及Nikolayev根据巴甫洛夫的条件反射学说，提出精神预防性无痛分娩法^[4]。1970年，法国Lamaze亦提出精神预防性无痛分娩法。20世纪70年代，美国Klaus医生倡导Doula陪伴分娩。王玉贞^[5]经过对100名产妇的研究发现经过心理镇痛组产妇对疼痛的耐受性明显高于没有接受心理镇痛组。而且产程也明显缩短，难产发生率也降低。

　　4.1.2水疗法分娩镇痛

　　水疗法在分娩镇痛中的应用已有报道。研究结果表明：这种方法通过降低产妇的焦虑和疼痛，产妇保持在一个放松的状态。这些效果有利于调节子宫的运动，减少分娩的时间，降低对镇痛和硬膜外麻醉的需求。

　　4.1.3自我催眠法分娩镇痛

　　自我催眠的方法是非药物性无痛分娩的一种新方法，让产妇学会分散精力，学会放松，使之有效而容易地进入催眠状态，并持续到完成分娩。在临床上可使一部分人取得止痛效果，对产妇及婴儿皆无不利影响。但需较长时间训练（妊娠5个月开始），且效果有限，实践中能够达到催眠麻醉水平的只有20％，临床上很少应用。

　　4.1.4水针法分娩镇痛

　　天津市中心妇产科医院创建的水针分娩镇痛方法可明显减轻临产后疼痛，缩短产程，而且对新生儿无不良影响。此法简单易行，对母儿无不良影响，值得推广。

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　　4.1.5针刺或经皮电刺激分娩镇痛（TENS）

　　针刺镇痛虽是我国的传统医学，此方法的优点是对胎儿无不良影响，缺点是母亲活动受限，镇痛有效率降低，且影响胎心监护。有些人尝试采用耳针法分娩镇痛，这种方法也存在着个体差异，但平均痛觉有所减轻。

　　采用神经电刺激仪TENS、HANS通过皮肤电极的刺激对大脑髓质外周神经纤维达到调节刺激传递和镇痛的效果，是一种简单有效的镇痛方法。该方法除了对胎心监护有干扰的缺点外无任何副作用，但镇痛有效率仅为25％。

　　4.1.6无痛分娩仪分娩镇痛

　　我国PCA－1无痛分娩仪是以针刺镇痛为基础的镇痛仪。优点是操作简单，对母儿无不良影响；而镇痛不全则是其缺点。国内应用结果：活跃期镇痛有效率80％以上，第二产程镇痛的有效率为50％以上，而达到明显镇痛效果的仅占20％左右。

　　4.2药物性分娩镇痛

　　4.2.1口服或肌注

　　口服药：二氢埃托啡：40ug舌下含服，85％有效，目前禁用；凯扶兰：25mg。

　　肌注：哌替啶50－100mg，10－20分钟后起作用，1－1.5小时后达到高峰，2小时后消退；地西泮0.2－0.3mg/kg，肌注或静脉注射，总量<30mg，作用时间短，活跃期用效果好；曲马多100mg，活跃期应用效果好。

　　4.2.2局部神经阻滞分娩镇痛

　　只要掌握合理的局麻药用量，避免误注入血管，不影响宫缩和产程，不抑制胎儿，对母子都可称安全，更适于合并心、肺、肾功能不全的产妇。常用的方法有：①外阴及会阴部局部浸润麻醉；②阴部神经阻滞；③宫颈旁阻滞。Greiss及Fishburne等的动物实验研究表明，宫颈旁注射药物诱发子宫血管收缩及肌层张力增加，使胎盘灌注量减少，从而导致胎心率减慢。因此此方法禁用于胎儿宫内窒息、妊娠高血压综合征、糖尿病以及过期妊娠等产妇。

　　4.2.3椎管内神经阻滞分娩镇痛

产程各阶段疼痛的来源不同，第一产程以宫缩痛为主，要重点阻滞腰段脊神经，缓解疼痛需要阻滞感觉平面为T10－L1；第二产程以会阴痛为主，应主要阻滞骶神经，阻滞平面为T10－S4。具体常用的方法如下：

骶管阻滞（candal block）此方法于20世纪初开始用于分娩镇痛，主要用于第二产程以消除会阴痛。据Hingsonl万例总结，疼痛完全消失者占81％，部分消失者占12％，失败者占7％。缺点为用药量大；穿刺置管易损伤血管或误入蛛网膜下腔，发生局麻药中毒者较多；麻醉平面过高可能影响宫缩频率和强度。此外，因盆底肌肉麻痹而无排便感，不能及时使用腹压，延长第二产程。故一直未能广泛应用。

　　连续硬膜外阻滞（CEA）较常用于分娩镇痛，有一点穿刺和两点穿刺置管两种。本法经母儿血气分析，Apgar评分与神经行为检查研究，证实与自然分娩相比较无统计学差异。美国每年近400万例分娩中，约有60％的产妇使用硬膜外镇痛。

　　腰麻（SA）由于腰穿后头痛和阻滞平面不如硬膜外阻滞易控，除极少数医院外，甚少在产科镇痛中施用脊麻。近年来有人提倡用细导管行连续脊麻，认为可克服上述缺点；但细管连续脊麻失败率较高，又有个别报道有永久性神经损害的危险。

　　腰－硬联合阻滞（CESA）此技术被引进分娩镇痛，是因为有麻醉完善、起效快、用药量少的优点。这种方法是目前比较常用的。但应注意，椎管内，特别是蛛网膜下腔给阿片药，容易增加胎心率减慢和产妇皮肤瘙痒的发生率，虽不增加剖宫产率，但产程中需要严密监护以防治这些副反应。

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