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Common Drugs and Techniques Used for Postoperative Analgesia in Children

史琪清 张学锋

复旦大学附属儿科医院 麻醉科，上海

Qi－qing Shi，Xue－feng Zhang

Department of Anesthesiology，Children's Hospital of Fudan University.Shanghai

ABSTRACT

　　Doctors should pay more attentions to postoperative analgesia in children.Children would suffer more pains than adults for severe immune reactions to operation and postoperative central inhibition.Furthermore，the experience of pain would affect the behavior of child patients for a long period.This review discussed the common techniques and drugs for postoperative analgesia in children.

　　Key words：Children；Postoperative analgesia；Drug

　　以往小儿术后的疼痛管理不像成人术后那样受到重视。其主要原因是传统上认为小儿的神经系统发育得不成熟，对疼痛刺激不如成人敏感。但是现在人们开始认识到由于产生了剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素，小儿更有可能经历较成人更严重的疼痛[1，2]，而且小儿术后疼痛的经历会产生更长期影响，诸如术后恢复期后长期的行为改变[3]及对疼痛耐受力降低。所以对于小儿的术后疼痛管理，更应引起医生们的重视。

　　对于患儿疼痛的诊断，由于小儿不能像成人那样表达自我的感受，因此临床上应该从患儿的临床表现及体征上来判断。

　　1.是否有叫喊、哭泣、躁动等表现。

　　2.根据小儿的体征：在呼吸系统上表现为呼吸过快，浅表。在循环系统上表现是先是心动过速，随后为高血压。婴儿则可能由心动过缓替代心动过速。

　　3.根据小儿的体位来判断：如睾丸固定术后小儿会采用下肢半屈曲位，双膝轻度分开来减少疼痛。

　　在镇痛的原则上包括简单、安全、有效、监测。

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　　1.简单：方式尽量简单化。运用小儿易接受形式，如口服，肛塞等。一般不宜肌注。

　　2.安全：剂量由小到大，定时限量给药。用药时要得到医护人员或父母的指导和照看。

　　3.有效：保证效果，小剂量复合给药。可减少每一种药物剂量，而效果却可加强。

　　4.监测：密切监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度等呼吸循环指标和不良反应。

一、药物镇痛

　　（一）非阿片类镇痛药

　　一般来讲，非阿片类镇痛药是术后轻、中度疼痛的首选药物。它们没有阿片类药物的呼吸抑制作用，安全性较高，恶心、呕吐发生几率也较小。

　　1.对乙酰氨基酚 (paracetamol)

　　这是一种非那西丁和乙酰苯胺的代谢产物，是一种弱前列腺素合成抑制剂，有解热镇痛作用，无抗炎作用。因其良好的安全用药范围和较少严重不良反应，对乙酰氨基酚是最常用治疗小儿疼痛的药物（附表1）。由于经直肠给药的生物利用度很低（仅为0.54），以及术后禁食等问题，直肠给药和口服给药途径也均不理想，因此静脉使用扑热息痛成为一种良好的方法。现在一种新的静脉内注射的快速起效的扑热息痛开始应用于儿童。Murat等^[4]将它和传统paracetamol比较，结果表明两者在镇痛效果方面相差不大，但这种新型的静脉扑热息痛在静脉注射的局部疼痛和局部反应方面（14.7％）比起Paracetamol（33％）低的多。其主要原因是它的溶液的PH为5.5，渗透压为290mOsmol／L，相对于paraecetamol的PH3.5，渗透压410mOsmol／L更接近血浆的生理指标，因此也更易于为患儿接受。

　　人们以往认为扑热息痛的剂量为10～15mg/kg，最多不应超过1g。但是近来人们发现不能起到良好的镇痛效果，因为检测血浆药物浓度发现最高仅为7.8ug/ml，远低于10ug/ml的最低有效血药浓度，所以难以达到镇痛要求。因此Menchester等^[5]研究了大于25kg患儿的直肠使用1g和40mg/kg的扑热息痛的血浆浓度的比较试验。研究表明使用40mg/kg的最大血浆浓度为15.9ug/ml。可以达到镇痛要求，且离中毒血浆浓度120ug/ml相差甚远，所以，40mg/kg是儿童安全有效的使用剂量。但是作者不推荐这剂量使用于成人，因为成人与小儿的代谢方式可能不同。

　　扑热息痛基本没有不良反应，且过敏反应也相当少见。扑热息痛的代谢产物可在体内蓄积，可引起肝损害。因此要将药物的剂量控制在150mg/kg.day。如果长时间高浓度地用药，虽然有效，但也要注意是否有医源性的肝损伤。推荐使用剂量见附表1。

　　2.非甾体抗炎药（NSAIDs）

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　　非甾体抗炎药在过去的10年里普遍用于减少儿童的术后疼痛（附表2）。

它可以提供抗炎、解热、镇痛的作用。镇痛作用相对扑热息痛强一些。因为NSAIDs的药代动力学研究发现，该类药物达到最大镇痛效果的时间相对于达到最大血药浓度要延迟很多，所以镇痛效果和血浆浓度之间的关系还不是很清楚。Tighe等^[7]曾做过演示：直肠使用双氯芬酸镇痛，血药浓度在64min时达到高峰，而它的最大镇痛效果要到309min后才能达到。作者将其解释为：药物要作用于中央室，如脊髓，才能起作用。由于NSAIDs起效时间较晚，为了在术后马上取得镇痛效果，可以在术前就使用。Romsing等^[8]曾报导在扁桃体切除手术前直肠使用2mg/kg或静脉使用1mg/kg二氯芬酸可以减少术后疼痛。

　　非甾体抗炎药主要用于轻度至中度的疼痛。在治疗中度疼痛时使用，可以减少吗啡的用量。NSAIDs的不良反应主要是减弱了血小板的活动度，延长了出血时间。目前有几项研究表明使用NSAIDs可增加术后出血的发生率。因此对于需要广泛组织分离的手术和有凝血障碍的儿童应谨慎使用。在澳大利亚墨尔本皇家儿童医院总结了近五年的药物不良反应^[12]（见表3）。药物包括阿司匹林（aspirin），塞来考昔(celecoxib)，布洛芬(ibuprofen)，吲哚美辛(indomethacin)，萘普生(naproxen)和罗非考昔(rofecoxib)等。在754人中有19人出现不良反应，发生率为2.51％。其中胃肠反应主要表现为呕血，其主要原因为大剂量服药。呼吸系统表现为哮喘，其中1名10岁女孩因服用罗非考昔后并发严重哮喘而死亡。她平时有哮喘史，并对多种食物有过敏。关于COX－2抑制剂，虽然近期的药物说明及文献介绍它作为一种新型的非甾体抗炎药，副作用很少，但是从不多的使用结果反馈来看，还是有很多严重的副作用，如呕血、呕吐以及无菌性脑膜炎等，因此对这种新药的临床监测是非常重要的。最后作者总结到：由于NSAIDs的副作用在患儿中的发生率较高，（包括传统的NSAIDs与最新的COX－2抑制剂），因此要严格按照适应症使用适当的药物，根据需要使用合适的剂量，同时对药物的安全性进行监测。

　　（二）阿片类镇痛药

　　吗啡类强阿片类镇痛药，在儿科病人大手术后起良好的镇痛作用。可能是药物代谢的方式不同，小于6个月的婴儿的半衰期为4～8h，而大于6个月的小儿的半衰期为2～3h，基本与成人相似。因此对婴儿及新生儿给药上要减量，同时加强监测。

　　临床上很长的一段时间里，因为担心吗啡的呼吸抑制作用而不敢使用。但随经验的积累，人们发现这个顾虑被夸大了。因为人们发现手术后严重疼痛的病人在使用吗啡后很少发生呼吸抑制，这通常解释为严重的疼痛会刺激呼吸从而避免呼吸抑制。但是，Dahan^[13]做了静脉推注吗啡的镇痛与呼吸抑制的关系的模拟模型的分析发现中度至重度的呼吸抑制可以发生在没有得到良好的镇痛情况下。他们发现推注镇痛剂量的吗啡后，有60％的人发生了呼吸抑制。虽然疼痛的刺激、唤醒、压迫及光反应会引起呼吸抑制的减轻，但是两者之间并没有直接的联系的证据。

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