What is New in Labor Analgesia?

Jian-xiong An, MD;  Bao-guo Wang, MD*

Department of Anesthesiology & Pain Medicine, Tsinghua University Yuquan Hospital, Beijing 100049

*Deptartment of Anesthesiology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050

ABSTRACT

Treatment of labor pain is not common in most of developing countries, even in some developed countries. Epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia are still most effective and widely used in alleviating labor pain. Intravenous remifentinil offerred a safe and effective method of labor analgesia in patients with coagulation disorder.

自人类第一例分娩镇痛至今已经有158年的历史, 随着时间的推移和医疗水平的提高, 人们对分娩镇痛的认识和手段一直都在进步。我国分娩镇痛工作相对起步晚, 而且各地发展极不平衡。为了解和借鉴国外同行本领域的工作, 现将近几年来的的相关文献做一综述。

一、几个国家分娩镇痛开展和产妇对分娩镇痛认识的调查

了解产妇的对分娩镇痛的认识可能有助于工作的开展。Borowska等^（1）对波兰100例产妇对硬膜外镇痛（epidural analgesia, EA）进行问卷调查, 发现她们对EA分娩镇痛知识的主要来源是新闻和书籍(56％), 从产科学校为26％, 其他途径包括周围女性和妇产科医生。经历了EA的产妇中95％再次分娩时愿意接受EA, 而98％愿意推荐其他产妇接受EA。来自巴基斯坦的一个调查显示, 448产妇中, 76％知道EA可缓解分娩痛, 然而只有19％接受EA。40％产妇从产科医生处了解到EA分娩镇痛,而64％产妇是从朋友或亲戚处了解到的。27％产妇认为EA对新生儿有害, 9％认为EA可延长第二产程^（2）。我国尚未见类似的调查，这上述调查来自发展中国家，对我国开展分娩镇痛的宣教工作值得借鉴。

有几个调查反映了发达国家分娩镇痛的开展情景。Lee & Ho^（3）的调查表明，新西兰分娩镇痛仍然以全身给药为主。在全国87个妇产医院或妇产科中, 仅有20(占38％)的单位能开展区域麻醉分娩镇痛， PCEA并不普及。Henry & Nand ^（4）对澳大利亚皇家妇产医院496产妇调查表明, 93％的产妇应用了包括笑气、哌替啶注射、EA和会阴神经阻滞等措施,以EA组满意程度最高(89%),而其中67％的产妇表示今后分娩仍然愿意接受EA;而哌替啶注射组满意率最低。美国绝大多数大医院都用EA分娩镇痛, 在小医院这种方法正在迅速普及。笑气有中度镇痛作用, 但美国使用率远低于其他发达国家。宫颈周围阻滞有效缓解第一产程产痛,但由于阻滞后心动过缓而使用受限^（5）。

二、椎管内给药方式评价

椎管内给药已经被公认为目前最有效的分娩镇痛法，每年都有大量的研究公之于众。由于罗哌卡因有感觉运动分离的优点而比较适合EA分娩镇痛用药，近几年一直是研究的热点。Evron 等^（6）对565例产妇分别用0.125％布比卡因或0.2％罗哌卡因PCEA（病人自控硬膜外）镇痛，工作参数： 背景剂量5ml/h, 单次量5ml, 锁定时间20min小时限量20ml。结果表明， 两种配方镇痛作用相似，但罗哌卡因对运动功能影响较轻。用0.2％罗哌卡因10ml或0.2左旋布比卡因10ml硬膜外阻滞用于分娩镇痛时疗效相同。Benhamou^（8）从0.11％浓度开始,以0.01％速度递增浓度,探索左旋布比卡因和罗哌卡因的最低有效镇痛浓度,发现两种药物平均最小有效浓度分别为0.077％(0.058-0.096％)和0.092％(0.082-0.102％)。

局麻药和阿片类联合使用可以协同镇痛和减少副作用，这方面作者们一直都在探索最佳配伍。Bremerich等^（7）用首次量罗哌卡因16 mg +舒芬太尼 10ug,  然后0.16%罗哌卡因+舒芬太尼0.5ug/mL经 PCEA(单次量4ml, 锁定时间15min)+背景输注(4ml/h)或单纯PCEA(单次量4ml, 锁定时间20min), 结果两组产妇镇痛效果和满意度都非常好,但单纯PCEA组疼痛评分>4的发生率显著多于PCEA+背景输注组(22.4 :7.5)。而用药总量、产程、副作用和新生儿预后等两组无显著性差异。有作者^（9）用超低量罗哌卡因(1mg/ml+0.5ug舒芬太尼)PCEA(blous4ml lock-out time 20min )和连续EA(相同药物和浓度, 速度6ml/h),结果表明, PCEA组比连续EA组用药减少33%, 而疼痛评分、副作用和母婴预后无差别。结论是超低量局麻药混合阿片类药物可有效用于分娩镇痛, 而且PCEA给药法更接近个体化。腰硬联合麻醉用于分娩镇痛时, 椎管内2.5mg左旋布比卡因加25ug芬太尼, 较单独应用等剂量左旋布比卡因爆发性疼痛发生率明显减少,并延长镇痛时间. Benhamou等^（10）对照检查连续硬膜外输注0.125％布比卡因 或0.0625％ +0.25ug/ml舒芬太尼,结果发现联合用药比单纯较高浓度的布比卡因对产妇造成的运动阻滞教轻, 用药量较少,但而恶心和搔痒发生率较高。

已知椎管内可乐啶或新斯的明可缓解慢性和术后痛，近来有作者对它们用于分娩痛的疗效做了报道。Roelants等^（11）用不同剂量的可乐啶和/或新斯的明配伍用于硬膜外分娩镇痛, 镇痛不全时用罗哌卡因补救, 结果发现,硬膜外75ug可乐啶伍用750ug新斯的明对初期分娩痛有效而无副作用。硬膜外新斯的明从250-750ug均不会引起任何副作用,但单独使用150ug可乐啶可引起20%产妇镇静和33％产妇血压过低。可乐啶可显著减少罗哌卡因追加量。 给硬膜外20ug舒芬太尼或20ug舒芬太尼加75ug可乐啶, 两组镇痛作用和副作用相似, 未见可乐啶有延长舒芬太尼镇痛作用^（12）。椎管内3 mg罗哌卡因和1.5 ug舒芬太尼用于分娩镇痛时, 如加入可乐啶30ug, 可以显著延长镇痛时间,但产妇的平均动脉压过低需要升压药的显著增加,新生儿心率异常发生率增加,新生儿脐带动脉血pH值显著为底^（13）。

有作者将咪唑安定2mg和芬太尼10ug分别或同时用于椎管内治疗分娩痛,发现两者混合使用时,椎管内咪唑安定可增强芬太尼的镇痛作用而各自的副作用却没有增加⁽¹⁴⁾。

一次性PCA操作方便，故障较少，但由于不能编程，可能会会导致镇痛不满意。有研究^（15）比较电子或一次性PCA 装置腰硬联合阻滞留用于分娩痛时的疗效, 两组产妇先鞘内注射3 mg 罗哌卡因+1.5 ug舒芬太尼, 然后分别用电子或一次性PCA装置经硬膜外导管注射0.15％ 罗哌卡因+ 0.75 ug/ml 舒芬太尼, 工作参数: 背景剂量4 ml/h, 单次剂量3 ml, 锁定时间15分钟。结果疼痛评分,用药量和产妇满意度无显著性差异。两种装置可以相互替代。

椎管内镇痛属于中枢系统给药，用于分娩镇痛有一定的风险。有作者^（16）报告腰硬联合镇痛椎管内联合应用布比卡因和舒芬太尼联合应用, 舒芬太尼超过7.5ug时,胎儿的心动过缓发生率明显增加。Kuczkowski^（17）报告一例椎管内注射芬太尼和布比卡因分娩镇痛时导致严重持续胎儿心动过缓。台湾一回顾性对照研究表明, 没有证据硬膜外可增加产后尿潴留, 产后尿潴留主要相关因素是其他原因造成的产程延长^（18）。

六、其他非主流分娩镇痛法

Toscano等^（26）用2-3%七氟醚混合氧气和空气给产妇在每次宫缩前吸入, 50例产妇VAS评分从8.7降低到3.3。新生儿Apgar评分在出生后1和5 分钟分别为9和10。作者认为本法可有效缓解分娩痛。

有报告用随机双盲对照研究法, 压迫刺激产妇穴位三阴交30分钟可有效缓解疼痛, 并缩短总产程, 可显著降低剖宫产率。

社会心理因素对分娩痛有影响,并可对产妇健康以及产妇和新生儿的关系有暂时或长期影响。本研究对35例产妇进行调查表明,焦虑度（Anxiety Sensitivity Index）可预示(焦虑敏感指数法,分娩疼痛程度(McGill Pain疼痛问卷), 社会和其他心理因素也对分娩程度有一定影响。

有人研究了音乐对分娩痛的影响。分娩活跃期连续听3小时温和音乐能缓解分娩痛的疼痛和紧张忧虑,重度产痛推迟1小时来临。

其他非主流方法如皮内注水、热水浴等都有用于分娩镇痛的报道。

                       小 结

总之，世界各国由于发展不平衡，对分娩镇痛的认识、采用的方法和分娩镇痛的普及程度都有差别。由于分娩镇痛不仅关系到提高产妇生活质量、维护她们的尊严，也直接影响到母子的平安，因此人们这一领域的探讨一直没有停止。目前椎管内镇痛包括EA和腰硬联合镇痛已经成为分娩镇痛的主流方法，特别是新型局麻药和阿片类药物的应用，使得这重方法更安全和有效。超短效阿片类药物瑞芬太呢的发现，使得有椎管内阻滞有禁忌症的产妇有可能得到良好的镇痛而不影响胎儿的遇后。

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