您当前的位置：首页 > 主题内容 > 疼痛镇痛 > 镇痛进展
病人自控镇静的应用
时间：2010-08-23 14:42:51 来源： 作者：
| 1 PCS的发展 PCS是随着病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PGA）技术的广泛应用而发展起来的。患者自己实施镇痛是于1968年最早由Sechzer报道的 ［1］ 。至1979年，PCA在西方国家已被广泛接受。现在，在美国及西欧的大多数大医院中，PCA已被常规使用。然而，尽管PCA的装置可被十分方便地运用于PCS技术，并且大家就PCS的安全性及有效性已基本达成了共识，但是PCS的应用仍不是非常广泛。Loper等人首先于1988年对PCS技术进行了报道 ［2］ 。他们为ICU内2个进行机械通气的患者使用咪唑安定，设定单次按压注射量为0.25mg，锁定时间为8min，通过此法来减轻患者的焦虑症状，获得了满意的效果，并且没有呼吸、循环方面的不良后果。由此认为在接受重症治疗的患者中，通过PCS来减轻他们的焦虑症状，这项技术有非常大的前景。随后，Galletly等人以及Ure等人又分别于1989年和1991年对同样的技术进行了报道 ［3，4］ 。然而，直至将这项技术用于外科手术过程中，“病人自控镇静”这个词才真正被使用。 异丙酚的出现推动了PCS的发展。Rudkin等人首先报道了将异丙酚用于PCS ［5］ 。试验的结果振奋人心:患者血流动力学稳定，氧饱和度维持正常，术中遗忘发生率为70%，术后则无明显遗忘，患者普遍接受PCS这项技术。这项研究为PCS的发展确定了方向，成为其发展史上的一座里程碑。Rudkin等人随后又进行了一项研究，一组患者使用PCS（用药为异丙酚），另一组则由麻醉师实施镇静（用药为咪唑安定及芬太尼）。除了镇静水平、持续时间、手术难易程度外，研究还对术中及术后遗忘程度、术后认知功能及患者的满意度进行了比较。两种方法均提供了安全及满意的手术条件，但两组对比，异丙酚组患者的遗忘主要发生在手术阶段，对苏醒期及返家过程则均有较好回忆，因此患者满意度更高。 Cook等人在一项具有深远意义的研究中引入了“零锁定时间”的概念。患者被随机分为2组，分别通过Graseby PCA泵以200ml/h的速度注射异丙酚或咪唑安定，并且不设定锁定时间。研究比较了镇静开始的速度、镇静水平、患者满意度及心理测量方面等指标。这项研究的目的是要建立一个在开始阶段就能提供足够药物的输注系统，以便于患者能够控制自己的镇静水平，免去由麻醉师给予的初始负荷剂量。研究者认为，这才是“真正的病人自控镇静（true patient-controlled sedation）”。由于患者和麻醉师对于焦虑水平及镇静需求的判断可能大相径庭，而此方法则可除去麻醉师的因素，因此意义深远。 Cook和Whitwam还讨论了将镇痛药和镇静药联合应用的功效 ［6］ 。这种方法可使各药的副作用最小化而镇静作用却增强，用药量减少。另外，尽早使用镇痛药可使镇静作用开始时镇痛效果便已经完全，从而可把镇痛药的效果也考虑在内。显然，这就需要一种起效快、半衰期短的镇痛药。异丙酚与阿芬太尼联合应用是一推荐方法 ［7］ 。超短效阿片类药物瑞米芬太尼可能也可派作此用。阿芬太尼单独应用于PCS技术也获得过成功 ［8］ 。 2 PCS的临床应用 2.1 PCS的应用方案 应用PCS时，需要设置的变量有:负荷剂量（loading dose，LD）、锁定时间（lockout interval，L01）、单次按压注射量（bolus dose）及单位时间内最大剂量（dose limit，DL）。 应用方案有:（1）单纯PCS:仅设定单次按压注射量，完全由患者自己控制;（2）持续背景注射（continous background infusion，CB1）+PCS:在医生设定一定剂量持续注射的基础上，再加上患者自控给药;（3）LD+CBI+PCS:在PCS之前，先给予一负荷剂量，使患者较快达到一定的镇静深度，然后行持续背景注射及病人自控给药。 2.2 PCS的使用 2.2.1 手术前用药 有研究表明，将异丙酚或咪唑安定用于PCS作为患者手术前用药，患者焦虑评分明显低于用药前，且血流动力学稳定，患者满意度高。 2.2.2 诊断及治疗性操作时用药 杨改生、姜桢等人将PCS用于接受冠状动脉支架术的患者 ［9］ ，分别给予异丙酚或咪唑安定，术中检测ECG、HR、BP、SpO 2 、病人镇静程度评分及脑电双频谱指数（BIS），并于术前、术中、术后测定血浆肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、皮质醇及促肾上腺皮质激素水平变化，结果显示PCS组血浆肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、皮质醇及促肾上腺皮质激素水平明显低于对照组，镇静评分明显优于对照组，脑电双频谱指数低于对照组，镇静满意程度明显优于对照组。试验结果表明PCS可安全用于冠心病的介入治疗，并能有效降低机体的应激反应，有可能降低术后并发症。此外，多个报道显示PCS在肠镜检查、体外震波碎石（ESWL）、经皮内镜下胰胆管造影（ERCP）、经阴道卵泡穿刺术（TVOR）、颅内动脉瘤介入治疗 ［10］ 、射频消融治疗室上性心动过速等方面的应用，也获得了满意的效果。 2.2.3 ICU患者用药 为了减少患者在ICU中的不适及其所带来的一系列不良后果，对患者实施镇静已成为一项重要工作，并已愈来愈受到重视。有报道，应用咪唑安定对ICU中保留气管插管的患者实施PCS，患者焦虑评分下降。此外，还有报道对于在ICU中呈哮喘持续状态的患者应用吸入性麻醉药氟烷、七氟醚实施PCS，患者情况改善明显，分钟通气量上升，焦虑状况明显好转。多项研究显示，PCS在ICU中应用操作简单，可以减少患者的应激反应，提供抗焦虑作用，提高对于机械通气的耐受力，并为护理工作带来了很大的便利。但要注意的是对情况较差的患者设定合适的单次按压注射量、锁定时间和单位时间内最大剂量还是必要的。 2.2.4 手术中用药 无论是局麻、神经阻滞下的手术还是椎管内麻醉下的手术，PCS的应用已经越来越广泛。陈胜莲等人将PCS用于局部阻滞麻醉下的妇科短小手术 ［11］ ，异丙酚负荷剂量为0.5mg/kg，持续注射速度为0.5mg/（kg・h），单次按压注射量为10～20mg，锁定时间为3min，不设定单位时间内最大剂量，患者镇静效果满意。薛张纲等人对硬膜外麻醉下行下肢或下腹部手术的成年患者行PCS ［12］ ，异丙酚单次按压注射量为0.3mg/kg，锁定时间为2min，所有患者均对镇静效果满意，但用药量个体差异明显，体现了个体化给药原则。此外，将PCS用于口腔手术 ［13，14］ 、下腹部及下肢手术 ［15，16］ 、白内障手术等均有较多成功报道。 3 PCS的用药选择 根据PCS的特点，应选择起效快，半衰期短，对呼吸及循环干扰小，易于控制的药物。目前用于PCS的药物主要是异丙酚及咪唑安定。异丙酚是一种通过增强GABA突触活性而起作用的高效静脉麻醉药 ［17］ 。小剂量可产生镇静作用，能让患者产生快速意识消失（约30～45s），药效-需求滞后时间短，能迅速满足患者需求的改变，由于药物的再分布，停药后患者很快苏醒。该药的消除主要是通过肝脏代谢成无活性的代谢物。对于患者的记忆力、认知能力、注意水平等精神行为损伤轻，缺憾是约50%～75%的患者可产生注射局部疼痛，但异丙酚仍不失为PCS较为理想用药。咪唑安定是一种通过加强GABA受体抑制作用来产生药效的药物。起效相对缓慢（约2～3min），药效峰值出现在给药后5～10min，具有顺行性遗忘作用，可消除不良记忆，对血流动力学影响小，基本无注射疼痛，其特异性拮抗药为氟马西尼，可在2min内逆转由咪唑安定引起的镇静作用，峰效应发生在10min左右。咪唑安定也是PCS常用药物。此外，在临床工作中，有时也将阿片类镇痛药与镇静药联合应用 ［18］ ，以弥补单纯镇静药无镇痛作用的不足，称为病人自控镇痛镇静（PCA-S）。另外，有报道吸入性麻醉药氟烷、七氟醚也被用于PCS，且效果明显。 4 PCS对患者的影响 Park和Watkins曾做了一个重要的研究 ［19］ 。他们将在硬膜外麻醉下接受下肢或骨盆手术的患者随机分成2组，一组患者实行PCS，另一组则由麻醉师为其实施镇静。PCS组的用药为0.2mg咪唑安定+10μg芬太尼，锁定时间为5min。2组在麻醉及手术持续时间、镇静水平及用药量上均无显著差异。然而，比较2组手术的舒适程度，PCS组显著高于另一组。研究者就此进行了讨论，认为不同患者对于镇静的需求不同，对于镇静药物的反应也不相同，因此不论是依据客观评定还是患者个人愿望，镇静不足或镇静过度并不少见。由此，为PCS引入这样一个概念，即如果允许患者对恶性刺激进行一定程度的控制，则患者精神上确可受益，且其受益程度也可评估。 一些研究认为如果患者能够控制恶性刺激，则可起到减少应激反应的作用。Lefcourt对这些研究进行了回顾，认为“不论何种物种，对于恶性事件，总是先产生要控制的感觉…这种控制感，即自己有选择权的这种幻觉，对于生命的维持有确定以及积极的作用。”Averill回顾了《对于恶性刺激的控制及其与应激的关系》一文后，描述了控制的3种形式:（1）行为性控制:改变危险事件特性的能力;（2）认知性控制，通过对可利用信息的解释，主观上降低对于应激心理反应的程度;（3）决策性控制:可在行为的各种方式上进行选择的能力。现已使用的PCS，正是一定程度上的认知性控制。需要指出的是患者对于即将到来的恶性事件的信息，在反应上不尽相同。另外，PCS对镇静的深度有一定程度行为及决策上的控制，因此对于疼痛或其他应激事件在心理及本能反应上即会有所控制。使用PCS的患者经历了手术过程后通常认为他们“喜欢对所发生的事情有所控制”。另外，异丙酚如此受患者喜爱，还可能有药效方面的原因。一些患者使用异丙酚苏醒后，会对医务人员产生爱慕之情，有几篇文章对此进行了评论 ［20，21］ 。另一些文章则报道了可能与使用异丙酚有关的苏醒后轻微的欣快感，但还缺乏强有力的证据 ［22，23］ 。Whitehead等人精心设计了一个研究课题 ［24］ ，给患者使用低剂量的异丙酚镇静（血浆浓度为0.3～0.9μg/ml），共对6个心理测量方面的变量进行了测试，结果并没有发现异丙酚有提高情绪的证据。 5 PCS的安全性问题 任何药物或方法的使用，总是需要在有效性和安全性之间寻求最佳平衡点。PCS是一个“需求-给药-效应”的反馈系统，因此其有效性和安全性的平衡可以得到较为精确的调节。PCS的安全性是由患者自身来控制的，患者不仅可以主观评估镇静深度是否满足自身需求，其生理变化也可以起到客观评估镇静深度的作用。这种安全性的实现要满足以下3个要素 ［25］ :（1）逐步增加镇静药物的剂量要合适;（2）锁定时间要有效，以保证药物在效应位置达到平衡;（3）患者具有成功按压PCS泵控制键的能力。这3点共同作用于一个反馈系统，才可 能防止镇静过度的发生。当然，需要指出的是，即使PCS相比ACS（anesthetist controlled sedation）是一较为精确的系统，但仍有发生镇静过度的可能性，因此对患者的监测依旧是必不可少的。 6 PCS的应用前景 PCS技术虽已被大多数患者所接受并认可，但有些研究者认为此技术并非建立在药代动力学基础之上，因此患者血浆药物浓度波动较大，从而导致镇静水平也不稳定 ［26］ 。若是能将此技术建立在药代动力学基础之上，使之对患者的镇静要求做出合理且精确的反馈，便可获得稳定的血浆药物浓度，从而使镇静效果更为舒适满意。将PCS技术与建立在药代动力学基础之上的TC1（target controlled infusion）技术结合，势必为PCS的发展带来更广阔的前景。 参考文献 1 Sechzer PH.Objective measurement of pain.Anesthesiology，1968，29:209-210. 2 Loper KA，Ready LB，Brody M.Patient-controlled anxiolysis with miˉdazolam.Anesth Analg，1988，67:1118-1119. 3 Galletly DC，Short TG，Forrest P.Patient-administered anxiolysis-apilot study.Anaesth Intensive Care，1989，17:144-150. 4 Ure RW，Dwyer SJ，Blogg CE et al.Patient-controlled anxiolysis with propofol.Br J Anaesth，1991，67:657-658. 5 Rudkin GE，Osborne GA，Curtis NJ.Intra-operative patient-conˉtrolled sedation.Anaestheisa，1991，46:90-92. 6 Cook LB，Lockwood GG，Moore CM et al.True patient-controlled sedaˉtion.Anaesthesia，1993，48:1039-1044. 7 Sherry E.Admixture of propofol and alfentail.Anaesthesia，1992，47:477-479. 6 Cook LB，Lockwood GG，Moore CM et al.True patient-controlled sedaˉtion.Anaesthesia，1993，48:1039-1044. 7 Sherry E.Admixture of propofol and alfentail.Anaesthesia，1992，47:477-479. 8 Zelcer J，White PF，Chester S et al.Intraoperative Patient-Controlled Analgesia:An Alternative to Physician Administration During Outpatient Monitored Anesthesia Care.Anesth Analg，1992，75:41-44. 9 杨改生，姜桢，金翔华，等.病人自控镇静在冠状动脉支架术中的应用.临床麻醉学杂志，2004，20:153-155. 10 金胜威.病人自控镇静用于颅内动脉瘤介入治疗.温州医学院学报，2002，32:103-104. 11 陈胜莲，朱丽华，王锦花.妇科手术20例病人自控镇静研究.航空航天医药，2004，15:14-15. 12 曹晖，薛张纲，蒋豪.异丙酚病人自控镇静与靶控镇静的对比研究.中华麻醉学杂志，2002，22:538-541. 13 钱卫玲，戴小红，肖旺频，等.局麻病人不同药物自控镇静效果观察.护理学杂志，2002，17:255-257. 14 吴碧丹，韩淑瑾.20例口腔手术病人自控镇静的研究.现代护理，2001，7:12-13. 15 汤建高，黄宇光，徐庆.不同药物用于病人自控镇静的疗效.临床麻醉学杂志，2001，17:368-371. 16 王明山，王世瑞，韩洪鼎，等.异丙酚用于病人自控镇静术的可行性.中华麻醉学杂志，1998，10:590-592. 17 Hurford WE，Bailin MT，Davison JK，et al.王俊科，王多友，王凤学等译.美国麻省总医院临床麻醉手册，第5版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999，128-132. 18 邬子林，刘继云，佘守章，等.咪唑安定和/或小剂量芬太尼病人自控镇静的临床研究.广州医药，2001，32:51-52. 19 Park WY，Watkins PA.Patient-Controlled Sedation During Epidural Anesthesia.Anesth Analg，1991，72:304-307. 20 Hunter DN，Thonnling A，Whitburn R.Arousal from propofol.Anaesˉthesia，1987，42:1128-1129. 21 Young PN.Hallucinations after propofol.Anaesthesia，1988，43:170. 22 O’Toole DP，Milligan KR，Howe JP et al.A comparison of propofol and methohexitone as induction agents for day cases isoflurane anaestheisa.Anaesthesia，1987，42:373-376. 23 McDonald NJ，Mannion D，Lee P et al.Mood evaluation and outpatient anaesthesia.Anaesthesia，1988，43:68-69. 24 Whitehead C，Sanders LD，Oldroyd G et al.The subjective effects of low-dose propofol.Anaestheisa，1994，49:490-496. 25 J.A.C Murdoch，S.A.Grant，G.N.C Kenny.Safety of patient-mainˉtained propofol sedation using a target-controlled system in healthy volunteers.Br J Anaesth，2000，85:299-301. 26 Irwin.Patients maintained propofol anaesthesia.Anaesthesia，1997，52:525-530. |
|
|
[!--temp.pl--]