Progress in postoperative Analgesia in neurosurgical patients

Bin Liu 1, Bao-Guo Wang2
Postgraduate School of Capital Medical University1
Department of Anesthesiology, Beijing Tiantan Hospital, Affiliate of Capital Medical University2

                                                    ABSTRACT
Most of the patients after neurosurgery should suffer from postoperative pain. Postoperative pain could cause a series of changes in internal environment including circulation unstable, craniocerebral injury, intracranial hemorrhage and so on. Till now we only could use drugs or nerve block to deal with this kind of pain . A satisfactory postoperative analgesia might avoids stress induced by the pain, good for the stabilization of patients’ circulation, promote the safety and comfort sense during perioperation period, and speed up the patients’ rehabilitation.
Keywords：neurosurgery ； postoperative pain ；analgesia
Corresponding author: Bao-guo WANG; E-mail: wbgttyy@sina.com

        近年来，随着对手术后疼痛机理的深入研究，及术后疼痛对患者恢复期所造成危害的认识程度逐步深入和提高，大多数的学者认为：良好的术后镇痛可以减轻患者手术后的疼痛，提高患者手术后的舒适度，使患者可以更平稳的度过手术后恢复期，有利于机体更快康复。不同部位的外科手术操作对患者术后镇痛的要求也是不尽相同。神经外科手术由于主要在脑组织上操作，对人的生命中枢影响很大，故对于神经外科手术后患者进行术后镇痛时，麻醉医师必须考虑手术本身和麻醉本身对患者中枢神经系统的影响，以便与把术后镇痛对患者中枢的影响和手术操作本身对患者中枢的影响区分开来。所以说，神经外科术后镇痛有其特殊性。因此，非常有必要寻找一种安全有效的方法来解决神经外科术后的镇痛问题。

1．神经外科术后疼痛的流行病学调查
        长久以来，神经外科术后疼痛问题一直存在争议，以前一部分学者认为神经外科手术后患者的疼痛发生率较少或较轻微，患者不需要使用镇痛药物。Dunbar等[1]研究表明在神经外科术后约有45％的患者术后即刻没有明显的疼痛。而De Benedittis等[2]观察了37例接受不同部位神经外科手术的患者，结果显示：60%的患者出现了不同程度的术后疼痛。Quiney[3]等调查了52例行择期开颅手术的患者，其中18％主诉难以忍受的疼痛，66％的患者主诉中等程度的疼痛。Lesic等人在对200例神经外科术后患者的问卷调查中发现：大部分神经外科患者都有一定的术后疼痛，且大多数发生在术后的第1，2天。Benedittis[2]的研究认为，开颅术后的疼痛在12小时达到高峰，24小时后明显减轻。国内的研究[4]认为，大多数的神经外科患者（72.4%）在开颅术后，至少在短期内存在着较为严重的术后疼痛。手术中麻醉方法的选择及术中麻醉性镇痛药物的用法和用量也对早期术后疼痛的发生率有着非常大的影响。虽然争议仍然存在，可以肯定的是，目前越来越多的人们认识到了神经外科术后疼痛的发生率较高，且疼痛程度较强，治疗够完善，应引起足够的重视。

2 神经外科术后疼痛的发病机制
        神经外科手术最关键的部分是在颅内对脑组织的操作，而脑组织本身并没有痛觉，故神经外科的术后疼痛的发生主要是由于在手术入路过程中对组织结构的损伤，其中包括头皮、肌肉，骨膜、颅骨及硬脑膜等，这些组织都有非常丰富的神经末梢分布，损伤后会产生较为剧烈的疼痛。手术入路不同，术后疼痛的发生也会有差别。一般认为，颈后枕部入路由于损伤破坏的肌肉组织数目较多，而且术后肌肉张力较高以及活动时易受牵拉，颞下入路损伤了颞肌，影响上下颌运动，以上手术方式都易引起术后疼痛[2]。国内的一项对94例神经外科术后患者的调查[4]表明，经口鼻蝶垂体瘤切除术后，由于损伤了三叉神经及上颌神经分布区的蝶窦、鞍底硬脑膜等组织，疼痛最为剧烈；而经额顶入路只是头皮、骨膜损伤，术后疼痛较轻。由此可见，手术入路的不同，术后疼痛的严重程度不同，但主要原因是由于手术损伤了头皮、肌肉、软组织等致。

3 神经外科术后疼痛的不良后果
         3.1神经外科手术后疼痛治疗不当可引起交感活性增加和血压升高，在脑组织顺应性降低的病人，交感活性增加将导致脑血流、脑氧耗、颅内压的增高[5]。而在开颅手术与高血压并存的情况下可引起大鼠广泛的脑组织水肿[6]。术后疼痛可引起机体交感神经活性增加并引起应激反应，尤其是对神经外科手术患者，可导致烦躁、血压升高及恶心、呕吐，这些都可能增加颅内出血的危险。神经外科手术后发生高血压的原因非常多，疼痛是一个不容忽视的重要因素。国外统计表明，在神经外科手术后，至少90％的患者存在着术后高血压，术后发生高血压的患者体内儿茶酚胺、醛甾酮、肾素以及血管内皮素含量都显著高于术后无高血压的患者[7]。由于脑血流量的自身调节机制，可以使脑血流量在一定的血压范围内保持恒定，但是，神经外科手术可能破坏或削弱这一主动调节机制，再合并手术后的疼痛刺激，有可能使术后患者的血压突破脑血管自身调节的上限，导致脑血流量随血压的升高而增加，继而导致脑动静脉分压差减小，引起过度灌注综合征，最终导致脑组织充血水肿，甚至颅内出血等。在国外的一项对围术期高血压和颅内出血的关系进行的一项回顾性分析[8]表明，神经外科术后并发颅内出血的患者中高血压的人数是非高血压患者的3.6倍。