4)皮下PCA(PCSA)

适用于全身任何部位疼痛的治疗。

局麻药，阿片类或非阿片类镇痛药。

4.给药方式

1)单纯PCA

病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键。

2)连续给药

连续给药后血浆血药浓度持续上升直至消除速度与给药速度相等。血药浓度达到平台时间由该药的消除半衰期决定。

3)匀速持续给药加PCA

在连续给药的基础上加用PCA，旨在解决不同病人对镇痛的不同要求。

4)负荷剂量＋持续给药＋PCA

先给负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉不适时，再按压启动键。

5)神经阻滞＋PCA(1,2,3)

手术结束时先行区域神经阻滞，然后使用上述模式的PCA，这样可明显减少镇痛药物的用量 。

5.装置

1)注药泵2)自动控制装置3)输注管道

微电脑PCA装置        一次性PCA装置

6.适应症

1)主要用于术后止痛,各种急性疼痛2)分娩痛3)癌痛治疗4)小儿疼痛5)烧伤疼痛6)各种慢性疼痛7)内科病痛

7.一次性微量连续输注系统的其它用途

1)神经内外科,ICU防止病人躁动给予镇静冬眠药物.

2)ICU神经内外科.胸外科使用呼吸机时使用镇静药肌松药物.

3)肿瘤科高,低剂量的持续化疗.

4)心内外科降压药物,血管活性药物的应用.

5)各科感染病人持续抗菌素的输注.

6)各科病人特殊少量的补液.

7)产科预防和治疗妊娠中毒症使用药物.

8)特殊营养,支持药物的输注.

8.并发症及处理

1)呼吸抑制

阿片类药物之作用，高龄病人及危重病人发生率较高。

唤醒病人,吸氧,纳络酮0.2～0.4mg

2)恶心呕吐

氟哌啶2.5～5mg,胃复安5～10mg,纳络酮0.1～0.2mg

3)皮肤搔痒

可能与组织胺释放有关，也可能是通过中枢介导的。

非那更25mg

4)尿潴留

除阿片类，疼痛、镇静、抗胆碱药及卧床均可引起，留置尿管。

9.管理

参见APS介绍

四、我院体会

1.宣传、准备

详细解释.互相配合.交流宣传.灵活应用

2.使用

基本原则 :安全   有效

3.给药途径及方式

1)PCEA：硬膜外麻醉、硬外＋全麻插管

2)PCIA：全麻插管、腰麻、臂丛、颈丛、静脉全麻

负荷剂量＋持续给药

PCEA：2%Xylocaine 4～5ml＋PCEA

PCIA：Innovar 2ml或Fentanyl  0.05mg～0.1mg＋PCIA

4.装置及药物

一次性微量连续输注系统

2ml/hr最大容量65ml      PCIA 60ml 0.234%布比卡因

2ml/hr最大容量275ml PCIA 80ml 0.001%芬太尼溶液

                           PCEA 150ml 0.2%布比卡因

5.原则

感觉阻滞程度应相对大于运动阻滞，在血浆中蓄积缓慢而又不干扰其它药物。

布比卡因的好处是缺少对运动的阻滞作用，全身吸收的速度也比较慢。

未来的选择可能是罗比卡因(Ropivacaine)

6.时机

1)超前镇痛(Pre-emptive analgesia)在手术之前即开始接上镇痛泵.

理由:外科手术的伤害性刺激到在脊髓后，可使脊髓处于兴奋状态，预先阻止这种刺激的传 入，可预防中枢神经的过度兴奋。

效果较好。使用大容量镇痛泵。

2)术后镇痛

在手术结束时病人无痛时接上镇痛泵。或手术结束后病人疼痛时给予负荷剂量后接上镇痛泵。使用小容量泵。

7.PCEA最佳适应症

1)开胸手术:保护呼吸功能，缩短住院时间。

2)血管手术:减少术后血栓栓塞并发症。

3)高危手术:减少心脏发病率和死亡率，减少并发症。

8.管理

1)主麻医师负责观察效果，PCIA由病房护士撤除，PCEA由麻醉医师撤除。

2)详细交待病房护士进行观察

3)详细交待患者家属进行观察

9.部份结果(不完全统计)

效果良好以上93.3%，欠佳4.7%，脱落堵塞2%.

10.部份副作用(不完全统计)

1)静脉炎PCIA组

原因：

镇痛药物与其它药物配伍禁忌

镇痛药物流速较慢刺激血管

处理：

单独静脉使用PCIA

药物配方中加适量普鲁卡因

2)头晕、嗜睡PCIA组

原因:年老或体弱患者，平时少用镇痛药物者

处理:调整药物配方，疼痛减轻撤泵。

11.优点：

1)病人满意，有良好的止痛效果

2)家属满意，减轻家属心理及体力负担，促进病人早日康复

3)病房护士满意，减少术后使用止痛剂的机会，显著减轻护士工作量。

4)外科医师满意，充分配合治疗，降低术后并发症的发生率

5)麻醉医师满意，麻醉医师加强责任心，提高麻醉质量，病人真正了解麻醉医师的工作， 实施医疗工作，加强沟通交流与配合

12.缺点

1)存在个体差异

2)药物浓度过高可能出现副作用

3)病人需增加费用

五、急性疼痛服务机构(APS)（Acute Pain Service）

1.组织

成员：麻醉科经过专门培训的高年资医生组成。

要求：熟悉理论，熟练操作，正确填写。

2.任务

1)改善术后镇痛效果；

2)培训麻醉住院医师掌握各种类的PCA；

3)实施新的镇痛方法；

4)镇痛的临床研究；

5)监测和处理副作用和并发症。

3.管理

1)术前申请

2)医师：24hr负责制

选择镇痛方式及药物剂量

药液的配制、安装PCA泵系统

管理所有接受疼痛治疗的病人

每天巡视4次，测定SPO2和VAS评分

察看PCA泵，撤除装置

了解并发症

高龄、高危患者特殊处理及有关数据登记

3)护士：根据APS医师医嘱进行工作及记录，与APS医师保持密切联系，保证PCA正常运转。

4)报酬：有偿的特殊服务，按一定比例提成给APS医师。

4.效果评定

1)视觉模拟评分法(VAS)

2)D/D比值(病人按压总次数和实际进药次数的比值)

5.APS的优越性

APS是一项系统医学工程

1)有利于麻醉科医师渗透到病房，实施医疗工作，有利于病人了解麻醉医师的工作。

2)有利于正确评定镇痛效应，达到不同病人，不同时刻，不同强度下的镇痛要求。

3)有利于APS医师的培养，提高了APS医师的自信心和责任感。

4)有利于实施新的镇痛方案和临床研究，加强术后病人的观察和处理。

5)有利于维持病人的心理稳定，减少了并发症。

6)有利于患者生理功能的稳定，促进机体早日康复，提高了疼痛病人的生活质